Chirurgie endoscopique des sinus: Histoire d'un abus (Dr Arthur W. Curtis)

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Chirurgie endoscopique des sinus: histoire d’un abus

par le Dr Arthur W. Curtis

L’abus – ou les traitements médicaux qui n’apportent aucun bienfait au patient – est devenu endémique dans notre système de soins de santé. Au moins 20% des sommes que nous dépensons en soins de santé sont gaspillés – plus de 700 milliards de dollars par an – et les traitements inutiles contribuent le plus à ce gaspillage.

Dans ma spécialité, l’otorhinolaryngologie (pathologies de l’oreille, du nez et de la gorge), il est une procédure en particulier qui a été appliquée inutilement à des millions de patients et qui a englouti des dizaines de milliards de dollars au cours des dernières décennies, sans aucune preuve de son efficacité pour la plupart des patients. Cette procédure abusive est la chirurgie endoscopique des sinus(CES).

La chirurgie endoscopique des sinus a été appliquée inutilement à des millions de patients et englouti des dizaines de milliards de dollars.

Tout comme de nombreux tests et procédures médicaux abusifs, la chirurgie endoscopique des sinus a été popularisée par une avalanche d’incitants financiers, de technologie prometteuse et de bases scientifiques erronées. Je présente cet exemple d’abus non seulement pour décourager cette chirurgie inutile, mais aussi parce qu’elle démontre tellement clairement comment des médecins et institutions médicales bien intentionnés et très respectés peuvent succomber aux incitants pervers de notre système de santé dysfonctionnel, au détriment des patients.

L’avènement de la chirurgie des sinus

Les otorhinolaryngologistes (ORL) recherchent constamment des moyens d’alléger la douleur des infections des sinus, une pathologie qui touche entre 10 et 30% des Américains chaque année. Les infections bactériennes des sinus apparaissent lorsque les conduits sinusaux s’obstruent, les bactéries se multiplient et les cavités sinusales se remplissent de pus sous pression (pardonnez-moi cette façon de présenter les choses). Ces infections des sinus guérissent en général spontanément ou avec des antibiotiques, mais, dans certains rares cas rebelles, on recourt à la chirurgie des sinus pour rouvrir les petits conduits respiratoires.

En 1985, quand j’exerçais comme ORL et professeur à la Northwestern University, la chirurgie endoscopique des sinus venait d’arriver aux USA en provenance d’Autriche et représentait un gros progrès par rapport aux anciennes méthodes. En intervenant via les narines avec un télescope chirurgical, les chirurgiens pouvaient éviter les incisions dans la peau du visage, ce qui rendait la procédure beaucoup moins invasive.

La chirurgie endoscopique des sinus est vite devenue une vache à lait pour les médecins, l’industrie et les institutions. Les médecins (et les hôpitaux) ont pu se faire rembourser des milliers de dollars pour chaque intervention au lieu de petites sommes pour les antibiotiques. Les entreprises qui vendaient des instruments de chirurgie sinusale donnaient des cours et prêtaient des instruments aux chirurgiens pour les initier à leur utilisation. La procédure a été vantée comme étant extrêmement sûre, des chirurgiens réputés avançant des allégations telles que: «Plus de 2500 ethmoïdectomies endoscopiques réalisées… sans aucune complication grave.»

Création d’une épidémie

Juste comme tout semblait favoriser les promoteurs de la chirurgie des sinus, d’autres progrès médicaux ont menacé de rendre la chirurgie des sinus quasiment inutile. Quelques années après le boom de la chirurgie endoscopique des sinus, les ORL comme moi-même ont appris à traiter les infections des sinus rebelles avec des antibiotiques ciblés sur les bactéries anaérobies. Peu après, nous avons appris à ouvrir les conduits sinusaux pharmacologiquement avec un bref traitement à forte dose d’un glucocorticostéroïde par voie orale tel que la prednisone. En 1995, avec ces deux nouveaux outils, presque plus personne n’avait besoin d’une intervention chirurgicale pour les infections des sinus.

Les ORL ont annoncé une nouvelle pathologie pour justifier cette opération sur un plus grand nombre de patients.

Mais, une fois qu’une procédure a été enseignée et popularisée, il est très difficile de freiner sa propagation (en particulier une procédure aussi lucrative que la chirurgie endoscopique des sinus). Plutôt que de cesser les opérations, les ORL ont annoncé une nouvelle pathologie baptisée «rhinosinusite chronique» (RSC) pour justifier le recours à cette opération sur un plus grand nombre de patients. Des experts médicaux ont défini la rhinosinusite chronique sur la seule base de symptômes tels que l’obstruction nasale, la congestion nasale et l’écoulement postnasal, leur permettant de déclarer que 10 à 15% de la population «souffre» de rhinosinusite chronique.

Très vite, des experts de l’American Academy of Otolaryngology–Head & Neck Surgery (Académie américaine d’otorhinolaryngologie-Chirurgie tête et cou), utilisant des techniques modernes de marketing, ont fait une vigoureuse promotion de la rhinosinusite chronique. L’Académie annonçait une campagne intitulée "2001: A Sinus-free Odyssey” («2001, une odyssée sans sinusite») qui s’inscrivait dans le cadre du «Mois de sensibilisation aux pathologies des sinus» en mars 2001. Les membres de l’Académie étaient exhortés à informer les 37 millions de personnes souffrant des sinus aux USA qu’il existait une solution médicale et chirurgicale à leur pathologie chronique.

Où est la preuve?

Les promoteurs de la chirurgie endoscopique des sinus prétendent que la procédure est efficace, en citant des études faites «sur des dizaines de milliers de patients» qui montrent une amélioration chez les patients ayant subi l’intervention. Mais ces études présentent des défauts majeurs – le plus flagrant étant l’absence de groupes témoins. Alors que les partisans de la chirurgie partent du principe que la rhinosinusite chronique restera constante ou s’aggravera avec le temps, l’état des patients souffrant de rhinosinusite chronique des groupes témoins s’améliore en fait sans intervention chirurgicale. On peut donc faire croire qu’un certain traitement aide les gens souffrant de rhinosinusite chronique aussi longtemps qu’on n’a pas de groupe témoin. La seule étude comparative sur échantillon aléatoire qui a été réalisée et publiée en 2004 a conclu qu’un traitement médical maximal et un traitement médical avec intervention chirurgicale donnaient des résultats similaires.

On peut faire croire qu’un certain traitement aide les gens souffrant de rhinosinusite chronique aussi longtemps qu’on n’a pas de groupe témoin

En raison de cette absence de preuves, les lignes directrices pour la spécialité ORL de 2007 et 2015 ne recommandent pas la chirurgie endoscopique des sinus pour la rhinosinusite chronique, et la Collaboration Cochrane ne recommande pas non plus la chirurgie endoscopique des sinus pour la rhinosinusite chronique avec ou sans polypes.
Quelque 365.000 opérations endoscopiques des sinus (1,13 pour mille) sont néanmoins pratiquées en Amérique chaque année, le plus souvent pour des rhinosinusites chroniques. Ces opérations sont également pratiquées, tout aussi inutilement, pour des «céphalées d’origine sinusale», des “présomptions de rhinosinusite aigüe récurrente,” et pour diverses douleurs faciales. Cette procédure coûte à elle seule à notre système de soins de santé plus de 3 milliards de dollars par an.

La chirurgie des sinus, comme toute chirurgie, comporte des risques. La proximité des yeux et du cerveau signifie que des erreurs mineures ou même l’absence d’erreurs peuvent entraîner des graves complications telles que la cécité, des infections mortelles et des lésions cérébrales. Cela cause des ennuis à des médecins autant qu’à des patients; entre 1985 et 2005, près de 40% des dédommagements payés pour des erreurs médicales en otorhinolaryngologie se rapportaient à un diagnostic de sinusite.

Une culture de l’abus

Pourquoi des médecins et des institutions médicales respectables continuent-ils à promouvoir une procédure qui est inefficace, qui se fonde sur des bases scientifiques erronées et qui font du tort aux patients? Je connais bon nombre de ces médecins, et ce ne sont pas de mauvaises gens. Mais la pensée de groupe, l’aveuglement, un brin d’arrogance, la pression qu’ils subissent pour générer des revenus pour leurs institutions, l’influence subconsciente de l’argent, l’adulation et la réputation au sein de leur spécialité, l’isolement causé par le caractère hiérarchique de la culture médicale et des carrières ciblées sur le traitement des cas les plus difficiles font qu’ils ne se rendent pas compte du tort qu’ils ont causé.

La chirurgie des sinus est loin d’être la seule procédure abusive. Cette histoire se joue dans chaque spécialité, coûtant des milliards de dollars chaque année. Je pense qu’il nous faut de gros changements dans notre système de soins de santé pour mettre fin à des traitements inutiles, nocifs et coûteux, et je ne suis pas le seul à le penser. Des centaines de médecins, de patients et de membres de la collectivité ont constitué ensemble la Right Care Alliance, un mouvement social populaire visant à fournir des soins de santé abordables, efficaces et sûrs à tous les Américains.

Nous luttons contre les abus médicaux afin que les patients soient informés des risques et bienfaits de leur traitement, d’encourager une médecine fondée sur des données probantes et sensibiliser les gens aux préoccupations exprimées par le personnel infirmier, les médecins, les patients et leurs proches concernant des traitements soupçonnés d’être inutiles. Aidez-nous à faire connaître Right Care, et à faire partie de la solution.