Gestes et opérations chirurgicales sur les cornets

La cautérisation  à la pince bipolaire

(Prescrite en cas d’obstruction nasale persistante, hypertrophie des cornets inférieurs,réfractaire aux traitements médicaux).

Ce geste chirurgical, fait sous anesthésie locale, en cabinet orl, consiste à introduire une pince bipolaire dans la fosse nasale pour cautérisation partielle du cornet inferieur.
 

La turbinoplastie au laser

(Prescrite en cas d’obstruction nasale persistante, hypertrophie des cornets inférieurs, réfractaire aux traitements médicaux locaux).

Cet acte chirurgical est fait sous anesthésie locale, en cabinet orl, consiste à réaliser des impacts au laser sur tout le long du cornet permettant ainsi une rétractation de la muqueuse.
 

La turbinoplastie par radiofréquence

(Prescrite en cas d’obstruction nasale persistante, hypertrophie des cornets inférieurs, réfractaire  aux  traitements médicaux).

Cet acte chirurgical est fait sous anesthésie générale de préférence, soit en cabinet orl ou en clinique.

Des électrodes sont placées au niveau des cornets inférieurs permettant une rétractation et une sclérose muqueuse.

On introduit un instrument qui va pénétrer dans la muqueuse des cornets et provoquer par chauffage, une destruction partielle plus profonde, sans toucher à la muqueuse de surface.

« En ce qui concerne cette technique qui aboutit à une destruction de la muqueuse dans le temps, le chirurgien a du mal à anticiper l’importance de son acte qui peut parfois dépasser en ampleur la réduction initialement prévue »
 

La turbinoplastie chirurgicale

(Prescrite en cas d’obstruction nasale persistante, hypertrophie des cornets inférieurs, réfractaire aux traitements médicaux).

Cette intervention est effectuée sous anesthésie générale. Elle a pour but d'enlever une partie du cornet sans enlever la muqueuse. Cette opération consiste à inciser la muqueuse du cornet inférieur puis décoller cette muqueuse de l’os : la mince lame osseuse qui constitue le squelette du cornet est alors retirée, réduisant ainsi le volume du cornet.

Il est important de noter que dans la pratique, bien souvent, la turbinoplastie chirurgicale est faite en complément d’une septoplastie.
 

La turbinectomie

(Prescrite en cas d'obstruction nasale persistante, hypertrophie des cornets inférieurs, réfractaire aux traitements médicaux).

La turbinectomie est effectuée sous anesthésie générale. Elle a pour but de libérer la partie inférieure de la fosse nasale afin de faciliter la ventilation nasale et lever l’obstruction nasale.

Cette chirurgie consiste en l’ablation des 2/3 inférieurs du cornet inférieur, libérant ainsi la fosse nasale en sectionnant une partie de l’os et de la muqueuse du cornet inférieur.

Ce geste doit être mesuré  car une exérèse trop importante modifie la physiologie nasale et peut entrainer une gène respiratoire alors que l’espace est largement ouvert.Même s’il n’existe pas de standard en matière de résection, il semblerait qu’il ne faille pas enlever plus d’1/3 du cornet.  

La turbinectomie totale quant à elle, est maintenant déconseillée,voir abandonnée par beaucoup  de chirurgiens puisque l’ablation totale des cornets est source de rhinite croûteuse, atrophique, invalidante et entraîne inévitablement un Syndrome du Nez Vide…

«Si  la destruction du cornet inférieur dépasse en volume les 50% et notamment si l’acte a intéressé la tête du cornet, on peut voir s’installer un Syndrome de Nez Vide ». (Institut Français de Chirurgie du Nez et Des sinus).

Il est à noter que lors d'une ethmoïdectomie et méatotomie moyenne (opérations courantes en chirurgie endonasale), bien souvent  une turbinectomie est également pratiquée sur les cornets moyens...

Extrait de "Chirurgie de l'ethmoïde et sphénoïde"(Encyclopédie médicale -Medix).
 

La méatotomie moyenne et gestes sur les cornets moyens

"C'est l'intervention de base. Pour autant, elle n'est pas dénuée de dangers et ne doit être pratiquée qu'après l'étude du scanner. Dans un premier temps, le cornet moyen est, soit luxé en dedans à l'aide d'une spatule en mousse, soit réséqué...

La première technique est plus respectueuse de la muqueuse mais rend les soins postopératoires parfois difficiles et expose à une latéralisation secondaire du cornet.La seconde technique permet une meilleure exposition et des soins plus aisés mais requiert une technique rigoureuse car la section trop haute ou l'arrachement de la racine d'insertion peuvent se solder par une rhinorrhée cérébrospinale.

Cette résection requiert l'identification première de la racine du cornet moyen, de l'opercule, de la lame criblée... Le cornet ne doit jamais être réséqué plus ou moins à l'aveugle : ce geste doit être souvent précédé d'une setoplastie avec resection prudente...

La racine sagittale étant sectionnée, les mors légèrement écartés des ciseaux vont abaisser la tête du cornet moyen vers le plancher de la fosse nasale et le cornet va pivoter autour de sa racine cloisonnante.

Ceci expose cette dernière qui est progressivement sectionnée jusqu'au pédiculiser, le cornet va pivoter, maintenant basculé vers le cavum, sur sa queue..."
 

L'ethmoïdectomie antérieure et geste sur les cornets moyens

"De nombreuses modalités opératoires ont été décrites. Nous préconisons de débuter cette intervention par la réalisation de la méatotomie moyenne avec turbinectomie moyenne, éventuellement après exérèse première des polypes  masquant l'opercule du cornet moyen et les reliefs du méat moyen...

Dans cette situation, le but de l'intervention est d'élargir l'isthme nasofrontal que représentent les cellules ethmoïdales en étant économe vis à vis de la muqueuse, dans la mesure où seule cette attitude permet de prévenir les sténose postopératoires et autres mucocèles. Après avoir donc pratiqué l'exérèse des polypes encombrant le méat moyen et réalisé une turbinectomie  et méatotomie moyenne, on résèque la paroi antérieure de la bulle à la pince-mors-curette à 45°...

Progressivement après avoir dégagé la paroi d'orbite et le toit de l'ethmoïde, c'est la racine médiale du cornet moyen que l'on expose, en prenant garde à ne jamais se diriger en dedans à l'aplomb de la racine du cornet moyen..."

La sphénoethmoïdectomie et geste sur les cornets moyens

"Il s'agit d'une ethmoïdectomie complète et une sphénotomie. L'indication la plus fréquente et la moins controversée est représentée par les polypose nasosinusiennes rebelles au traitement médical.

Nous décrivons une technique basée sur l'acquisition systématique de repères anatomiques...

Le geste consiste dans un premier temps, en une etmoïdectomie antérieure, puis en une sphénotomie permettant de visualiser les balises anatomiques (hauteur du toit, nerf optique, paroi latérale du sinus)...

A ce stade, le toit de l'ethmoïde est visualisé au niveau de la racine cloisonnante du cornet moyen...

Vers le dedans, la racine d'insertion du cornet supérieur doit être respectée pour éviter une rhinorrée d'une part et d'autre part pour respecter l'épithelium sensoriel de la placode olfactive.

En cas d'évidement sphénoethmoïdal (cas de polypose), l'opérateur peut, aux ciseaux d'endoscopie,poursuivre la résection turbinale moyenne en sectionnant la racine cloisonante dans l'axe de l'ostium sphénoïdal jusqu'au niveau de la paroi antérieure du sphénoïde.

Ce geste , mené le plus souvent sous le niveau du cornet supérieur, revient à résequer la paroi médiale des cellules ethmoïdales postérieures.Il est ensuite complété à la pince jusqu'à l'obtention d'un "couloir ethmoïdal".Il permet une nasalisation optimale.Les "minimalistes" lui reprochent de désarmer la portion restante du cornet moyen et de faire courir le risque de latéralisation cicatricielle"...

Lorsque le cornet moyen barre l'accès au méat moyen, il est possible de le repousser avec la partie lisse de la gaine de l'instrument, l'ouverture du fût faisant face en dehors au site opératoire.

Le cas échéant, le cornet moyen est réduit à l'aide de l'instrument, et s'il existe une concha bullosa, sa face externe peut être réséquée  en prenant garde à respecter la muqueuse sur la portion restante de la concha..."