Etude ORL : Syndrome du Nez Vide et facteurs climatiques ( Février 2019)

31 Mars 2019 , Rédigé par SNV Publié dans #Risques

Facteurs environnementaux irritants associés aux symptômes du Syndrome du nez vide: étude transversale( article des annales ORL, février 2019) Jamil Manji, MD1,2, Vishal S. Patel, MD3, Jayakar V. Nayak, MD, PhD2, and Andrew Thamboo, MD, FRCSC, FARS1

 

Résumé


Objectifs:

 

Le Syndrome du nez vide (ENS) a plusieurs étiologies, dont l’une résulte d'un phénomène postopératoire lié à la perte excessive de tissus nasaux du cornet inférieur en particulier.Étant donné que le cornet inférieur sert au maintien de l’homéostasie nasale dans différents environnements, on estime que les symptômes ENS se produisent uniquement dans les régions du monde, plus arides. Cette étude avait pour objectif de sélectionner une population internationale étudiant l’association des facteurs climatiques locaux à l’incidence et à la gravité des symptômes propres à l' ENS.

 

Méthodes:

 

Des personnes répertoriées dans une base de données internationale ENS ont été sélectionnées pour cette études. Les ENS étaient déterminés à partir du résultat positif au ENS6Q (questionnaire sur le Syndrome du nez vide, en 6 item) et par les scanners des sinus avec documentation médicale à l’appui.Les participants ont répondu à une enquête qui regroupait les symptômes, les indicateurs démographiques et géographiques. Les variables climatiques ont été recueillies à partir de bases de données climatiques mondiales.Le lieu d'habitation du participant a été classé selon le système climatique Köppen - Geiger et sur l’analyse de corrélation de Pearson α = 0,05.

 

Résultats:

 

53 patients ENS ont participé.Les candidats habitaient sur cinq continents et dans quinze pays, représentant quatre zones distinctes de Köppen-Geiger. Bien que les facteurs climatiques locaux variaient considérablement au sein du groupe, aucun lien significatif n'a été trouvé entre la gravité des symptômes ENS(6-Item Questionnaire ) et ces facteurs climatiques.Toutefois, la plupart des participants ont signalé l’exacerbation de leurs symptômes ENS:(94%) avec l’air sec, (64%) avec la climatisation, (60%) avec les changements saisonniers et météorologiques et (40%) avec la différence de température entre intérieur et extérieur. Cela donne à penser que les facteurs environnementaux locaux quotidiens peuvent avoir plus d’influence sur le bien-être de ces patients que les changements climatiques à l’échelle mondiale.

 

Conclusions:

 

La gravité des symptômes ENS ne semble pas liée au climat ou à des facteurs géographiques.Ces constatations s’écartent du dogme traditionnel selon lequel les cas ENS n'apparaissent que dans les régions arides ou sont inexistants dans les régions humides.Ces constations soulignent l’importance de reconnaître cette condition indépendamment de l’emplacement géographique.

 

Mots-clés/ syndrome du nez vide, chirurgie des sinus, gravité des symptômes, climat

 

 

Introduction :

 

Le Syndrome du nez vide (ENS) est souvent catalogué comme un sous-ensemble de la rhinite atrophique secondaire.L' ENS se distingue des autres formes de rhinite atrophique du fait que c'est une complication postopératoire, iatrogénique après turbinoplastie et perte de tissu nasal et volume du cornet.L’incidence de cet état spécifique est largement inconnu puisque jusqu’à récemment, des critères de diagnostic manquaient pour valider l’ ENS et le nombre de personnes ENS étaient difficilement quantifiable.

 

Les principaux symptômes ENS comprennent la sécheresse nasale, un sentiment de diminution de l'écoulement d’air dans le nez, un nez « trop ouvert», un sentiment d’étouffement, la présence de croûtes et de brûlures nasales. Sur la base de ces symptômes, le syndrome subjectif validé par le Questionnaire en 6 item (ENS6Q) a été introduit pour mieux  differencier  les vrais patients ENS.

 

L' ENS6Q, le test de diagnostic du coton à l'examen et l’établissement de preuve radiographique du changement mucosal par TDM, sont une aide supplémentaire à l'examen endoscopique pour déterminer les symptômes ENS.

 

La fonction principale des cornets nasaux est de réchauffer, filtrer et humidifier l’air inspiré. Quand les cornets sont enflammés, ils augmentent de volume et peuvent engendrer des symptômes d’obstruction nasale, nécessitant un traitement chirurgical. L' hypertrophie des cornets qui ne répond pas au traitement médical, peut être réduite chirurgicalement, afin d'améliorer la perméabilité nasale et soulager les symptômes d' obstruction nasale.

 

Bien que la grande majorité de ces chirurgies soit une réussite , on reconnaît de plus en plus ,qu'un petit nombre de patients développe les symptômes type ENS, suite à une chirurgie des cornets.

Ces symptômes pourrait être liés à l’altération de l'aérodynamique ou du récepteur dans la cavité nasale.Le cornet inférieur est particulièrement important pour maintenir une fonction respiratoire normale face aux différents environnements.Quand les cornets sont considérablement réduits lors d'une chirurgie endonasale, des résultats probants suggèrent que la fonction du cornet pourrait éventuellement être modifiée, se développent alors les symptômes de sécheresse, croûtes et brûlures .

 

Compte- tenu de cette possibilité, comme pour la rhinite atrophique, on estime que les symptômes ENS peuvent être plus prononcés dans les climats arides.On suppose également que l’ ENS a une composante psychosomatique où trouble anxieux (diagnostic préexistant ou se développant après une chirurgie endonasale), pouvant exacerber la perception des symptômes ENS.

 

Il existe différentes techniques de turbinoplastie, plus conservatrice de la muqueuse des cornets, favorisées actuellement par rapport aux techniques antérieures.Hypothétiquement, les techniques de préservation de la muqueuse devraient se traduire par une perturbation minimale de l’aérodynamique nasal.,ce qui suppose que les symptômes ENS se développeraient davantage dans les climats arides et/ou plus froids à cause de la capacité réduite du filtre des cornets inférieurs réséqués chez les patients ENS. L’objectif de cette l’étude visait à déterminer si les facteurs climatiques sont liés à la gravité des symptômes ENS.

 

Méthodes utilisées :

 

Cette étude transversale réalisée chez des patients ENS enregistrés dans une base de données internationale de Stanford Sinus Center, a reçu l'approbation du Comité éthique humaine de recherche de l’Université de Stanford. Cette base de données était composée de personnes ayant un Syndrome du nez vide formellement identifié antérieurement par le test du coton interne ou l’ENS6Q. Etait considéré comme patient ENS, les candidatsayant répondu positivement aux critères suivants : une note positive (11 sur 30 points possibles) au questionnaire ENS6Q , des preuves de réduction des cornets inférieurs(ITR) sur les scanners des sinus, ainsi qu'une documentation médicale montrant l' historique médical/ chirurgical du patient lié à la chirurgie .

 

En clinique pratique, la validation du statut ENS nécessitait d'avoir un score positif à l’ ENS6Q et des résultats positifs au test de coton. L’ ENS6Q a une sensibilité de 86,7% et une spécificité de 96,6% associé aux antécédents chirurgicaux objectifs (basé sur les images CT et la documentation médicale). Ces éléments permettaient de diagnostiquer avec précision les patients ENS. Les images TDM devaient démontrer des preuves évidentes de résection des cornets inférieurs évaluées par deux spécialistes méritants, pour participation à cette étude. Etait exclus les patients dont la preuve de turbinectomie inférieure (résection du cornet inférieur) sur le scanner, n’était pas visible.

 

L’ENS6Q comprend six questions reposant sur les symptômes de sécheresse nasale, manque de sensation d’air dans les cavités nasales, étouffement, nez trop ouvert, croûtes et brûlures nasales.

En plus de l' ENS6Q, l' enquête comprenait des questions liées au lieu de résidence et de chirurgie (si différent), aux caractéristiques démographiques, aux antécédents de chirurgie et aux symptômes.

 Les participants étaient spécifiquement questionnés sur les facteurs exacerbant leurs symptômes: l’air sec, l’air froid ou la climatisation, les allergènes, la transition entre l’intérieur et l’extérieur (ou inversement ), les changements de saison et de météo étaient fréquemment cités par les patients ENS.

 

Dans les bases de données du centre national de données climatiques accessibles au public, les facteurs susceptibles d'avoir une incidence sur les maladies liées au climat (Voir tableau 1, doc original), se référant aux moyennes climatiques annuelles (point de rosée, humidité, température, précipitation) et données d’altitude accumulées entre 22 et 50 ans pour chaque ville, ont eté relevés.

 

En se basant sur les données de pollution de 2016 de l’Organisation mondiale de la Santé Ambient Air Pollution Database ,la pollution était mesurée en fonction de deux critères: les particules de matière de diamètre aérodynamique inférieur à 10 μm (PM-10) et les particules de diamètre aérodynamique de plus de 2 ,5 μm (PM-2,5). Lorsque les données climatiques pour une ville spécifique où résidait le patient, étaient indisponibles, elles étaient remplacées par les données d’une ville située à15 km maximum, à proximité, ces données ont été jugées acceptables puisque les villes se trouvaient bien dans un périmètre de 60 km établi par l’Environmental Protection des États-Unis de l' Agence de comparaison des changements climatiques entre les régions.

 

Les participants étaient classés également suivant leur lieu de résidence en fonction de la classification climatique Köppen-Geiger (K-G) , système le plus répandu, conçu à l’origine pour étudier les modèles globaux de végétation et l’impact du changement climatique, très utile pour la recherche dans la santé publique.

 

Groupes climatiques :

 

A (tropical/mégathermique) regroupe les régions dont la température la plus fraîche est égale à18 °C

B (aride et semi-aride) regroupe les régions où il y a peu de précipitations.

C (tempérée/mésothermique) regroupes les régions où la température du mois le plus chaud, est supérieure ou égale à 10 °C et la température du mois le plus froid, est inférieur à 18 °C, mais supérieur à 3 °C.

D (continental/microthermique) regroupe les régions où la température du mois le plus chaud est supérieure ou égale à 10 °C et la température du mois le plus froid est de 3 °C ou inférieur.

E (polaire et alpine/montagne) regroupe les régions où la température du mois le plus chaud, est inférieure à 10°C.

La présence de la deuxième et troisième lettre dans la classification G-K se rapporte aux sous-groupes qui désignent des niveaux de précipitation et de chaleur respectifs.

 

Analyse statistique :


Des analyses descriptives ont été effectuées pour évaluer les variables climatiques et la gravité des symptômes du groupe, avec d’autres facteurs clés. L’analyse de corrélation de Pearson a été
réalisée pour évaluer le lien entre les variables climatiques et le score total des symptômes ENS6Q, ainsi que chacun de ces symptômes. Des « échantillons » indépendants du test Kruskal-Wallis ont été utilisés pour évaluer la force de corrélation entre les catégories (classification K-G) et l'ENS6Q et les variables climatiques. On a utilisé  IBM SPSS Statistics version 23 (IBM Corp.,Armonk, New York, USA) pour l’analyse, avec valeurs P de 0,05 pour l' étude des statistiques.

 

Résultats:


96 patients potentiels ENS ont été sélectionnés pour cette étude entre décembre 2016 et mars 2017, 53 patients ENS (dont 15 femmes),sélectionnés à partir de la base de données internationale ENS, ont obtenu des scores ENS6Q positifs ( moyenne, 20,57) avec une preuve suffisante de résection du cornet inférieur (RTI) visualisée sur le scanner et documentation médicale à l’appui.

43 candidats ont été exclus car ils avaient obtenu un score < à 11 points au questionnaire ENS6Q et/ou n’ont pas été en mesure de fournir des preuves documentées de turbinoplastie pendant la période de collecte des données de la présente étude et les patients (dont 11 femmes), dont le score moyen était de 15,6 à l ENS6Q. L’âge moyen des participants était de 39,8 ans et 11,4 ans ( patients âgés de 22 à 59 ans).

 

L’apparition des symptômes ENS s'est généralement manifestés dans l’année qui a suivi l'intervention.

La durée moyenne des symptômes jusqu’à la période de recensement était de 8,2 soit 7,8 ans (de 0,5 à 25 ans). La gravité des symptôme ENS, reposant sur le résultat du questionnaire ENS6Q, n’était pas significativement liée à l’âge, au sexe ou à la « durée » des symptômes.

 

Le groupe d’étude (n = 53) était réparti dans 51 villes de 15 pays sur 5continents (voir figure 1, doc original). Les facteurs climatiques étaient variables dans les 51 lieux étudiés.(Tableau 1).

 

Aucune association significative n’a été constatée entre la sévérité des symptômes ENS6Q (tableau 2) et les variables climatiques (moyenne annuelle): température globale, température plus élevée, basse température, humidité relative, humidité du matin, humidité du soir, point de rosée, jours de précipitations, précipitations totales et indices de pollution (PM- 10 et PM-2.5) .(Tableau 3).

 

La moyenne annuelle des jours de précipitations d' un lieu donné étaient positivement associée à la gravité des symptômes ENS6Q,même si ce lien n’était pas statistiquement significatif (P = 0,07;tableau 3). 4 climats différents étaient identifiés dans ce groupe d'étude des zones K-G (tableau 4) avec de nombreux facteurs climatiques. Les zones K-G étudiées étaient significativement différentes:point de rosée (P = 0,003), humidité relative (P = 0,011), humidité annuelle précipitations totales (P = 0,012), température quotidienne (P 0,001),température journalière élevée (P 0,001), basse température journalière (P .001) et indices de pollution (PM-10 et PM-2.5) (P = 0,020). Malgré cette variation, le résultat des scores à l'ENS6Q n’était pas significativement différent pour les zones K-G (figure 2) des groupe principaux K-G (P = 0,730) et des sous-groupes K-G (P = 0,511).

 

Beaucoup de participants ont rapporté que leurs symptômes type ENS se sont aggravés avec l’air sec (94 %), l'air froid ou la climatisation (64 %), les changements saisonniers et météorologiques (60 %) et la transition entre l’intérieur et l’extérieur (40 %).

 

15 patients (28,3 %) ont déclaré avoir subi des examens pour l' ENS. 46 participants (86,8%) utilisaient actuellement des traitements topiques reconnus pour traiter l' ENS, 7 participants (13,2%) ont déclaré que l'irrigation nasale saline était le traitement qu'ils utilisaient le plus fréquemment (n = 35 [66 %]), suivi des émollients nasaux (n = 17 [32 %]), des vaporisations topiques de stéroïdes nasaux (n = 11 [20,7 %]), et des décongestionnants nasaux topiques (n = 9[16,9 %).Il n’y avait aucune différence significative dans la prévalence de l’utilisation du traitement dans les catégories K-G bien que les utilisateurs de décongestionnants topiques avaient un score moyen au ENS6Q inférieur aux « non-utilisateurs » dans toutes les catégories K-G,cette différence n’était pas statistiquement significative (P = 0,074).

 

Discussion


Aperçu des résultats:

 

Cette étude comparée à d’autres études SNV comprenait un panel relativement important de participants ENS répartis dans le monde entier . Les candidats résidaient dans des climats très différents, mais se regroupaient par leurs symptômes sinonasaux. La figure 1 illustre la distribution de cette population ,elle comprend une superposition cartographique démontrant la gravité des symptômes ENS6Q pour chaque participant.

 

Les facteurs climatiques tels que la température, l’humidité, les précipitations et les indices de pollution variaient considérablement d’un participant à l’autre ( zones climatiques et K-G ,tableau 1) .L'analyse bien documentée  prenait également  en compte l'incidence bien connue des facteurs climatiques irritants  sur les maladies des voies respiratoires hautes et basses.

 

Les particules sont traditionnellement subdivisées en deux catégories de taille, PM-10 et PM-2.5. Chacune a fait l’objet d’études approfondies en fonction de son incidence significative sur les résultats pour la santé des voies respiratoires supérieures et inférieures.Parmi ce groupe ENS, aucun lien significatif n’était trouvé entre la gravité des symptômes ENS6Q et l’un des facteurs climatiques inclus (tableau 3).

 

Cependant, il existait une corrélation positive entre les jours de précipitation annuelles moyennes et l' ENS6Q et statistique (tableau 3). Ce n’était pas le cas avec les précipitations totales annuelles moyennes.L'analyse par sous-groupe du score ENS6Q entre les sujets de chaque groupe de classification K-G, n’a également démontré aucune différence significative. Bien que deux patients seulement résidaient dans des régions arides  (classe B), plusieurs sujets des classes A et C résidaient dans des régions qui avaient des points communs avec les régions de classe B, en terme de précipitations et de température annuelle moyenne.En conséquence, une comparaison entre les climats tempérés et arides a été jugée plausible dans ce groupe d’étude. (Adaptation difficile à l’environnement local) .

 

Dans l’ensemble, le score des symptômes ENS6Q ne variait pas beaucoup entre les zones climatiques K-G (tableau 4).Fait intéressant, l'exacerbation des symptômes signalés par les patients ENS était provoquée par les changements de leur climat local tels qu’un changement de saison, exposition à la climatisation et transition intérieur à l’extérieur (et vise versa).

Si ces réactions aux changements de l’environnement se sont avérées exactes, il pourrait potentiellement s' expliquer par les études récentes faite sur les capacités de réchauffement et de refroidissement nasaux; à partir des modèles de dynamique de fluide des cavités sinonasales normales comparées aux cavités nasales avec RTI .

 

 Dans les modèles sains normaux, la cavité nasale a pu se réchauffer ou se refroidir suffisamment en fonction des environnements froids ou chauds, afin de maintenir une température nasale à environ 34°C.Dans les modèles avec réduction partielle du cornet inférieur,probablement plus conservatrice de la muqueuse-utilisant des techniques actuelles de RTI, il n’y a pas eu de changements importants dans la capacité de filtrage de température.Inversement, dans les modèles avec turbinectomie, la capacité de réchauffement des températures dans la cavité nasale était réduite de façon significative, jusqu’à 6,8 °C de moins que pour le modèle sain normal.

 

 Des résultats d'analyse de scanner antérieurs de patients SNV indiquaient qu'ils avaient développé des mécanismes compensatoires tentant d' imiter la fonction du cornet inférieur par gonflement et auto hypertrophie des tissus nasaux restants, créant des « poches » sur le septum nasal central et postérieur.Malheureusement, celles-ci ne semblent pas avoir la même nature érectile que le cornet inférieur indigène et le mécanisme compensatoire ne s’adapteraient pas aux brusques changements climatiques.

 

Bien que cette enquête ait réussi à regrouper une population vivant dans des climats très variés, la portée de cette étude reste limitée car l'enquête n'était disponible qu' en anglais près de la moitié de ce groupe d’étude résidait en Amérique du Nord, en raison peut-être de la représentation maximale des climats tempérés (K-G classe C) dans les zones arides et tropicales (classes K-G A et B). La conception de cette étude ne montrait qu' un seul aperçu » de la qualité des symptômes appréciés.Les données climatiques obtenues étant basées sur des moyennes annuelles tandis que les données liées aux symptômes spécifiques du patient, pouvaient être le reflet d'un état aigu.

 

 Les participants ont fait également l’objet d’un rappel lorsqu’on leurs a demandé d’évaluer leurs réactions aux facteurs irritants aigus environnementaux (conditionnement d'air, transition de l’intérieur à l’extérieur, exposition aux allergènes, etc.). Ainsi, la variation des symptômes aigus lié aux facteurs de climatiques irritants peut avoir été négligée. Pour tester cette nouvelle hypothèse, des évaluations ENS6Q en série entre les saisons et en réponse aux facteurs environnementaux irritants, seraient nécessaires.

 

De nombreux facteurs sont susceptibles d’influencer le développement et l'exacerbation des symptômes ENS. Il est primordial de ne pas omettre des discussions sur les symptômes ENS, l'importance du facteur psychologiquedes patients ENS et comment il peut influencer la perception de la douleur et de l'inconfort nasal au cas par cas. A ce propos , une étude récente associait le traitement ENS à un trouble d'un symptôme somatique. L ’interaction potentielle entre environnement, facteurs anatomiques et psychologiques difficile à discerner, sortait du cadre de cette étude.

 

Conclusion:

Ces résultats suggèrent que contrairement aux idées reçues, le Syndrome du nez vide ne peut se déterminer en fonction du climat et des zones géographiques.Cette population d’étude démontre que les patients répondant aux critères symptomatiques, historiques et radiographiques ENS, peuvent être identifiés dans presque toutes les parties du monde. La sevérité des symptômes ENS signalés dans cette étude suggère qu'elle peut être davantage influencé par de brusques changements de température ou d’humidité plutôt que par un seul climat (ou facteur géographique type).Cette étude s’écarte du dogme traditionnel stipulant que l’ ENS se développe principalement dans une zone géographique aride . Elle souligne les ORL et spécialistes devraient reconnaître l'importance de cette condition, dans toutes les parties du monde.

 

(Voir les tableaux I , II, III, IV et les figures 1 et 2 dans le document US original).

 

 

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