Résection du cornet moyen: problèmes et controverses

Traduction:

                             Résection du cornet moyen: problèmes et controverses
         Renato J. Giacchi, M.D., Richard A. Lebowitz, M.D. et Joseph B. Jacobs, M.D.

ABSTRAIT

Les avis controversés des ORL persistent toujours sur les bénéfices potentiels de la préservation ou résection du cornet moyen, lors d'une ethmoïdectomie. Les ORL, en faveur de la conservation du cornet moyen, décrivent une perte potentielle de la fonction olfactive, une diminution de l’humidification et de la filtration de l'air inspiré après résection. De plus, le cornet moyen restant peut éventuellement se latéraliser, provoquant une fermeture du récessus frontal et une sinusite frontale. Généralement, on admet qu’un cornet moyen malade doit être réséqué au cours d'une éthmoïdectomie pour créer un «lit chirurgical» marsupialisé. Cependant, les indications de résection, pour ce motif, varient de manière significative.

Notre étude concerne cent éthmoïdectomies endoscopiques primaires pour rhinosinusite chronique, avec un suivi sur deux ans, cinquante incluant une turbinectomie moyenne partielle et cinquante  avec conservation du cornet moyen.Les résultats entre les  groupes, à l' endoscopie et en post chirurgie, n'ont révélé aucune différence dans l'incidence de la sinusite frontale et sténose du récesus frontal. Nous avons comparé des données supplémentaires et présenté notre technique de résection conservatrice du cornet moyen, préservant une partie constituant un repère anatomique important.(Américain Journal of Rhinology 14, 193-197, 2000).

La résection du cornet moyen, lors d'une ethmoïdectomie, est une chirurgie controversée faisant l'objet d'une attention significative dans la littérature récente.De nombreux ORL s'accordent à dire que le cornet moyen doit être partiellement réséqué en cas de maladie «dégénérative» ou obstruction . Cependant, les bénéfices potentiels de la résection partielle du cornet moyen, en l'absence de ces indications, ne sont pas aussi claires.

Ceux, qui préconisent la résection partielle du cornet moyen, rapportent une diminution de l'incidence de formation de synéchies et de latéralisation postopératoire du cornet moyen, une perméabilité à long terme plus élevée grâce à l'ouverture du méat moyen, une amélioration du flux d’air et une diminution de la résistance nasale. Ils suggèrent également que l'accès au labyrinthe ethmoïdal est amélioré à la fois en pré et postopératoire.

Les auteurs, en faveur de la préservation des cornets moyens, remettent en question l'utilisation libérale de la résection du cornet moyen, notamment, pour des facilités d'accès.Les arguments, contre la résection du cornet moyen, concernent principalement la perte d’un repère anatomique important, l'altération potentielle de la fonction nasale, le développement de la rhinite atrophique, l' augmentation de la sinusite frontale et l' hyposmie. La résection agressive du cornet moyen peut entraîner une sténose du récessus frontal, facteur majeur de sinusite frontale symptomatique.

Nous avons initié cette étude rétrospective pour évaluer les effets de la résection de cornet moyen (MTR) sur la perméabilité du récessus frontal et de la sinusite frontale symptomatique sur un groupe de patients ayant subi une chirurgie endonasale, avec et sans résection partielle conservatrice du cornet moyen.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Cette étude rétrospective  a été réalisée au centre médical de l’Université de New York,sur un groupe de patients atteints de rhinosinusite, ayant subi une ethmoïdectomie. Les patients présentant des céphalées frontales et obstruction anatomique du canal naso-frontal, nécessitant une dissection endoscopique du /dans le récessus frontal ,ont été exclus.

Chaque cas a été évalué individuellement pour l'ensemble des patients répartis en deux groupes: ceux, avec turbinectomie moyenne ( résection du cornet moyen: MTR) et ceux avec préservation du cornet moyen (MTP).

39 patients sur 50 ont bénéficié d'une turbinectomie moyenne partielle (MTR) d'un coté et 11, d'une résection moyenne partielle bilatérale.Ce groupe comprenait 20 hommes et 19 femmes, âgés de 16 à 71 ans, la résection du cornet moyen était indiquée pour ceux qui avaient une maladie du cornet ou obstruction du méat moyen.32 patients ont subi une chirurgie endonasale avec préservation du cornet moyen.(18: bilatérale). Ce groupe comprenait 17 hommes et 15 femmes, âgés de 16 à 67 ans (âge moyen: 41 ans).

Nous avons utilisés unee chirurgie d'ablation partielle du cornet, réséquant le tiers antérieur /inférieur à la moitié du cornet , préservant la partie supérieure et les cotés (Figs. I and 2).Après avoir injecté de la lidocaïne à 1% dans le cornet moyen I: 100 000 épinéphrine (Fig. 3), le cornet est écrasé doucement avec une pince incurvée le long de la ligne de résection. Un ciseau endoscopique incurvé est ensuite utilisé pour réséquer le cornet dans la zone écrasée.Les patients ont été suivis sur 2 ans au moins après chirurgie..
 

Tous les patients ont été systématiquement évalués à l'endoscopie nasale, à chaque consultation postopératoire. Des lésions muqueuses au sein de la cavité ethmoïdale, des synéchies, une latéralisation du cornet moyen et une sténose du récessus frontal ont été notées et enregistrées.Un examen endoscopique de la cavité frontale a été utilisé pour déterminer sa perméabilité. Les patients ont été questionnées sur les symptômes de sinusite aiguë et le nombre d'épisodes de sinusite frontale a été calculé. La sinusite frontale a été définie comme épisode aigu avec résultats cliniques et symptômes, y compris maux de tête frontaux, compatibles avec une sinusite frontale

                                                                   Tableau I

RÉSULTATS

Dans le groupe MTR, il n'y a eu aucun cas de latéralisation du reste de cornet moyen, empêchant la visualisation endoscopique du récessus frontal. Deux patients ont développé des synéchies non obstructives du cornet restant au bord latéral de la cloison nasale, deux autres ont eu un rétrécissement de l'ouverture du méat moyen. Chez 33 patients, il y avait des preuves endoscopiques d'une maladie récurrente de la muqueuse dans la cavité ethmoïdale antérieure ou dans le récessus frontal.Aucun des patients n'a développé de symptômes de sinusite frontale du côté où il y a eu résection de cornet.

Dans le groupe MTP, trois patients avaient une latéralisation des cornets empêchant la visualisation du méat moyen et du récessus frontal. Quatre patients ont développé des synéchies non obstructives allant de la tête antérieure du cornet moyen au bord latéral de la cloison nasale.Trois patients avaient un rétrécissement symptomatique de l' antrostomie du méat moyen. 22 patients (44%) présentaient des preuves endoscopiques de maladie récurrente de la muqueuse dans la cavité d'ethmoïdale ou dans le récessus frontal. Deux patients ont développé des symptômes de sinusite frontale localisables du côté où il y avait préservation du cornet moyen et avaient une maladie de la muqueuse du sinus frontal. (Tableau II)

DISCUSSION

Le cornet moyen (MT) est formé embryologiquement à partir de l'os ethmoïdal.Structurellement, le cornet moyen peut être divisé en trois segments.Le tiers antérieur est relié verticalement à la base du crâne par la lame criblée. Le segment du milieu, tourne latéralement et est relié à la «plaque orbitale» de l'os ethmoïdal par la lamina papyracea , ilt divise le sinus ethmoïdal en un groupe antérieur et postérieur de cellules. Le segment postérieur du MT, orienté horizontalement, s' insère perpendiculairement sur l'os palatin. La partie antérieure / supérieure du MT,repère chirurgical important, forme la limite médiale de la cavité frontale. Par conséquent, la latéralisation du cornet peut entraîner un rétrécissement structurel du canal naso frontal fermant le sinus frontal, source de sinusite frontale.

L'effet de la résection du cornet moyen sur le sinus et la physiologie nasale reste incertaine. On pense que les cornets nasaux fonctionnent collectivement pour diriger et rendre le flux d'air nasal laminaire, humidifier et réchauffer l'air inspiré,et constituent une barrière de défense contre les particules extérieures.Comparé au cornet inférieur, le cornet moyen est beaucoup plus petit, contient moins de vaisseaux et de tissu érectile, a soit disant un rôle négligeable pour la résistance des voies respiratoires nasales et est censé avoir moins d'importance fonctionnelle.

Malgré ces preuves, comme la littérature soutient les avantages de la turbinectomie moyenne, cette chirurgie continue de susciter une controverse importante surtout la latéralisation du cornet restant comme facteur favorisant la sinusite frontale postopératoire et autres complications comme la perte d'un repère chirurgical significatif, le développement de la rhinite atrophique et l'hyposmie. 

C'est ce que décrit Yankauer, au sujet de la sphénoïdotomie totale fonctionnant avec l'ablation systématique du cornet moyen.De plus, les chirurgiens restent méfiants vis-à    -vis de la résection du cornet moyen, en raison des problèmes de rhinite atrophique et autres complications liés généralement à une résection trop zélée du cornet inférieur.

En 1980, Morgenstein et Krieger partagent leur expérience réalisée sur 36 patients ayant subi une turbinectomie moyenne pour céphalées et obstruction nasale.Aucun patient n'a développé de complications, ni de rhinite atrophique.

Plus récemment, Lawson, dans une étude sur 1077 ethmoïdectomies réalisées par voie endonasale t associées à une turbinectomie moyenne partielle, avec préservation de la moitié supérieure du cornet, conclut que la turbinectomie partielle fournit un accès chirurgical maximal au méat moyen, permettant un débridement postopératoire facile des sinus, minimisant l’incidence de formation de synéchies.II n'y a eu aucun cas de rhinite atrophique.

Lawson a constaté que le cornet moyen était un repère anatomique important et a noté que l'absence totale de cette structure était associée à une incidence accrue de complications.La latéralisation du cornet moyen et la formation de synéchies sont des causes courantes de fermeture postopératoire du méat moyen.

Davis et al. et LaMear et al. ont conclu que la turbinectomie moyenne partielle constituait la plus
importante variable dans la prédiction de la perméabilité à long terme de l' antrostomie( ouverture large du méat moyen). Ils ont attribué leur faible taux de synéchies et d'augmentation du taux de perméabilité à l'antrostomie et à «l'utilisation libérale de la turbinectomie moyenne."

LaMear et al. décrit trois facteurs pouvant expliquer l’absence de complications significatives que l’on croyait associé auparavant à la résection du cornet:

-   Le cornet moyen a une fonction moins importante que le cornet inférieur.

-  Le cornet moyen n'est que partiellement enlevé( la partie supérieure est préservée).

-  Le cornet moyen conserve son importance en tant que repère chirurgical ( une petite superficie du cornet est mise à nu), il a été prouvé qu'il est remplacé par de l'épithélium respiratoire normal.

                                                                  Tableau II

.

Dans son étude sur un groupe de patients souffrant de rhinosinusite persistante et d'une maladie légère à modérée du sinus frontal après chirurgie endonasale (ESS), Swanson et al. a observé un épaississement de la muqueuse chez 30 patients (75%) après résection du cornet moyen, et 9 cas, seulement (45%),sans résection du cornet moyen(MT). Il ajoute également que la turbinectomie moyenne peut entraîner une anosmie postopératoire ou anosmie prématurée avec l'âge.Des auteurs pointent la faiblesse de cette étude rétrospective, reposant sur une sélection de patients présentant uniquement des symptômes persistants et sur un manque de données préopératoires concernant l’état de la maladie des sinus frontaux, ne permettant pas de tirer des conclusions fiables.

Par la suite,"trois études ont été publiées sur les problèmes de sinusite frontale et d’anosmie après résection du cornet moyen. Saidi et al. a évalué 32 patients (56 cas) opérés d'une ethmoïdectomie avec résection partielle du cornet moyen.Tous les patients ont bénéficié d'un IRM postopératoire, six (11%) seulement, ont présenté un épaississement minime de la muqueuse (grade I), invisible au scanner préopératoire.

Fortune et Duncavage ont examiné rétrospectivement 100 patients (163 cas) ayant subi une turbinectomie partielle moyenne avec ESS (maladie du sinus frontal après chirurgie endonasale ).Il a observé une incidence de 10% de sinusite frontale postopératoire, avec épaississement mucopériosté ou un niveau de liquide > 6 mm du au pus émanant de l' ostium frontal, culture prélevée à l' analyse bactériologique, qui se développent principalement chez les patients avec asthme, polypes nasaux ou maladie grave des cornets moyens.

Friedman et al. a évalué de manière prospective, l'olfaction chez 64 patients sous ESS, utilisant le test d'identification des odeurs de l'Université de Pennsylvanie (UPSIT), administrés en préopératoire et 8 semaines, après l'opération. Il n’y avait aucune différence de statistique d’olfaction entre les 38 patients(MTR) et 26 patients (MTP).

L’objectif de notre étude était d’évaluer l’effet de la résection conservatrice du cornet moyen sur la perméabilité anatomique et fonctionnelle de l'évidement frontal.Les patients, présentant des symptômes préopératoires de sinusite frontale chronique et obstruction de l' écoulement sinusal nécessitant une sinusotomie frontale, ont été délibérément exclus.A noter que l’épaississement de la muqueuse dans le sinus frontal, n’était pas en soi, un critère d’exclusion constaté chez 72% dans le groupe MTR et 44% dans le groupe MTP, en préopératoire. Ce qui prouve que la survenue d'une sinusite frontale symptomatique dans le groupe de patients avec résection des cornets moyens , peut être associée directement plus vraisemblablement à une chirurgie pratiquée qu' à une maladie persistante de la muqueuse.

Un examen endoscopique en cabinet a été réalisé pour déterminer la perméabilité du sinus frontal, la présence d' œdème de la muqueuse dans la cavité ethmoïdale.Il était impossible de cette façon de déterminer avec fiabilité, l'oedeme de la muqueuse du sinus frontal, l'imagerie postopératoire n'étant pas utilisée pour évaluer ces patients sans aucun symptôme de sinusite frontale.

L'endoscopie postopératoire a révélé une incidence significative de la maladie persistante de la muqueuse dans la cavité ethmoïdale chez tous les patients, quelle que soit la prise en charge du cornet moyen. L'hypertrophie muqueuse sans symptomatologie a été rapportée avec une fréquence relative. Nous estimons que cette seule découverte, sans aucun symptôme de sinusite récidivante, ne constitue pas une indication de chirurgie et ne nécessite certainement pas un diagnostic d'imagerie.Il est possible que cette découverte endoscopique n’a pas significativement interféré sur la ventilation ou la clairance mucociliaire. La latéralisation du MT ou de la MT restant, était associée davantage à une hypertrophie de la muqueuse, représentant une obstruction fixe à la ventilation et au drainage des sinus frontaux.

D'autres techniques, pour éviter la formation d'une latéralisation du cornet moyen et de synéchies, ont également été décrites, comme la pause d'attelles dans le méat moyen ou stabilisation de la suture au septum, permettant de contrôler les synéchies entre le septum et le cornet moyen.Cependant, ces techniques ne traitent pas de manière adéquate l'hypertrophie des cornets moyens susceptibles de contribuer au processus de la maladie.Cette étude n'a démontré aucun avantage significatif de la résection du cornet moyen pour évaluer le méat moyen et la sténose de l'antrostomie. La facilité de l'accès au méat moyen par la chirurgie, ne peut être mesurée objectivement en postopératoire.Toutefois,les auteurs estiment que la visualisation et l'accès à la cavité ethmoïdale ont été améliorées pour le groupe MTR.

Nous reconnaissons les limites de cette étude, notamment la sélection préopératoire effectuée pour cette étude rétrospective, la résection du cornet moyen était le plus souvent réalisée chez les patients présentant une maladie affectant les cornets moyens, ce groupe pouvait s'attendre à avoir une maladie plus importante. L'importance de cette étude ne peut être également évaluée en raison de l'absence d'examens radiologiques préopératoires et parce qu'elle repose sur une sélection limitée de patients avec complications postopératoires peu fréquentes.

CONCLUSION

Dans cette étude, la résection conservatrice du cornet moyen n’est pas associée à une incidence accrue de sténose de la cavité frontale et de sinusite frontale secondaire, bien que nous ne soutenons pas l’utilisation courante de la résection du cornet moyen, elle n’est pas associée à une incidence accrue de résultats défavorables. la pertinence de la résection partielle du cornet moyen pour améliorer l’accès chirurgical au méat moyen, en cas de SST et de débridement postopératoire, doivent être déterminé au cas par cas, par le chirurgien.

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