ENS6Q : Un questionnaire de six questions sur le SNV

Traduction :

Forum international de l'allergie et de la rhinologie

ENS6Q : Un questionnaire de 6 questions validé sur le Syndrome du Nez Vide,

pour diagnostiquer les patients ENS.

Nathalia Velasquez MD, Andrew Thamboo MD, MHSc,
Al-Rahim R Habib Msc, ZhenxiaoHuang MD, PhD,Javakar Nayak MD, Ph D

Janvier 2017

L'abrégé et le manuscrit ont reçu le prix de la recherche en sciences cliniques à la section de l' American Rhinologic Society(ARS) de la réunion 2016 des Sections d'ORL (COSM).Chicago, Il.

CONTEXTE

Le syndrome du nez vide (ENS) est considéré comme une affection qui reste difficile à diagnostiquer objectivement. Définir des symptômes spécifiques qui peuvent être associés de manière fiable à cette pathologie, serait essentiel pour identifier les patients ENS possibles.

Nous avons cherché à valider un questionnaire à 6 items spécifique au syndrome du nez vide en complément du questionnaire standard (SNOT 22) sur les tests sino-nasaux pour discriminer les patients suspectés d'avoir un syndrome du nez vide.

METHODES

Le questionnaire (ENS6Q) à six questions sur le syndrome du nez vide associait six symptômes ENS (suffocation nasale, brûlures nasales, sécheresse et altération de la sensation de l'air par les fosses nasales) avec soixante quinze patients répartis en 3 groupes: ENS, rhinosinusite chronique sans polypose et des participants sains.

Les patients ont répondu à deux reprises au questionnaire SNOT-22 et à l'ENS6Q dans un délai de 48 heures.Aucun changement de traitement n'est survenu dans l'intervalle entre les questionnaires.

La cohérence interne, la fiabilité test-retest, la validité et l'aire sous la courbe ont été évaluées afin de différencier les groupes de patients utilisant les deux instruments.

RESULTATS

Nous avons trouvé une cohérence interne élevée pour le questionnaire ENS6Q et SNOT-22 à 0, 93(IC 95%, 0, 90- 0,95) et 0,94- 0, 96), respectivement.La fiabilité du test- retest entre les points temporels pour le test ENS6Q était de 0,969.

L'ENS6Q a statistiquement distingué les patients ENS, les témoins et les patients atteints de rhinosinusites chroniques sans polypose (CRSsNP ), sans différence significative entre CRSsNP et témoins. La comparaison des seuils de surfaces sous la courbe (AUC) a confirmé la capacité de l'ENS6Q à différencier l' ENS des patients CRSsNP.

CONCLUSION

L'ENS6Q est le premier questionnaire spécifique, validé et complémentaire au SNOT-22 pour identifier de manière fiable les patients suspectés de développés le syndrome du nez vide.

L'utilisation de questionnaires validés en gestion clinique à aidé les médecins à identifier les personnes atteintes de diverses affections. Actuellement, dans le domaine ORL, le test de résultats sino-nasaux 22 (SNOT-22) est sans doute le questionnaire validé, le plus utilisé.

Depuis sa validation en 2009, le SNOT-22 a permis aux cliniciens de suivre l'impact des problèmes sinusiens sur la qualité de vie (QV) des patients.Les valeurs fournies par le questionnaire permettent également au clinicien de quantifier l' effet de l'intervention (médicale, chirurgicale etc).

Le SNOT-22 est mieux utilisé dans le cadre de la rhinosinusite chronique (SRC), cependant comme pour d'autres affections, telles que l'obstruction nasale, la rhinite ou la rhinoconjonctivite, des questionnaires validés et spécifiques à la maladie ont été construits pour aider à mieux quantifier l'effet de ces états naso-sinusiens spécifiques sur la qualité de vie.

Le syndrome du nez vide est un terme inventé par Kern et Stenkvist en 1994 pour décrire le trouble acquis. L'ENS semble être souvent un phénomène post-chirurgical secondaire à la perte de de volume et de tissu de cornet.

Ce diagnostic est le plus souvent associé à la présence d'une obstruction nasale paradoxale en dépit d'une cavité nasale largement ouverte, bien qu' une vaste constellation de symptômes importants soit également ressentie par les patients ENS: dysphnée, sécheresse nasale et pharyngée, douleur faciale ou nasale, encroûtement, 'hyposnie et dépression.

Actuellement, il n'existe pas de questionnaire validé pour les patients ENS, ce qui peut entraîner de profonds troubles de leur qualité de vie. L'enquête de résultat la plus couramment utilisée pour l 'ENS est probablement le test SNOT-25 dans le cadre de plusieurs études antérieures.

Le SNOT-25 visait à évaluer les symptômes en utilisant le système de notation du SNOT-20, avec les paramètres ajoutés de «sécheresse», «difficulté à respirer par le nez», «suffocation», «nez trop ouvert» et «croûtes nasale», les symptômes n'ont jamais été validées dans cette population spécifique pour le SNOT-25.

De plus, le système de notation SNOT-20 est largement tombé en désuétude en raison de l'acceptation plus large du système de notation du SNOT- 22 validé.

En incorporant 5 questions supplémentaires (non validées) dans le questionnaire original, le score final du test SNOT- 25 ne peut pas différencier l' ENS des autres problèmes naso- sinusaux tel que le CRS.

Compte tenu de ces inconvénients, un questionnaire validé, spécifique à la maladie, permettant de diagnostiquer de manière plus fiable et plus précise les ENS était nécessaire.

Dans cette étude , nous partageons les résultats de cet effort, un questionnaire validé appelé le questionnaire à 6 questions sur le syndrome du nez vide (ENS6Q). Cet outil peut aider à faire le diagnostic du syndrome du nez vide et fournit une mesure de résultat des patient ENS.

METHODES

Cette étude a été entreprise au centre des sinus de l'Université de Standford Après l'approbation du comité d'examen institutionnel, une étude prospective a été menée au Santford Sinus Centre qui gère les patients atteints du syndrome du nez vide.

Nous avons rassembler les 6 questions d'aide au diagnostic ENS6Q (voir tableau 1) sur la base de notre expérience clinique croissante dans l'évaluation des patients ENS, certains naturellement reportés du test SNOT-25. Nous avons considéré que 4 questions du SNOT-25 sur «la sécheresse» , «suffocation», «nez trop ouvert» et «croûte nasale» sont valables pour l'ENS6Q.

Nous avons clarifié les questions passées concernant la qualité de la respiration nasale et / ou de la congestion nasale, pour préciser le «sentiment de diminution du flux d'air (l'air ne circule pas dans le nez)» chez les patients complexes.

Enfin nous avons ajouté la question sur la «brûlure nasale» puisqu'il s'agit d'un symptôme commun exprimé par les patients dans notre pratique.

Tableau 1.

Evaluation par les participants de leurs symptômes nasaux perçus, compte tenu de la gravité et de la fréquence de chaque problème à l'aide de l'ENS6Q:

Nous avons ensuite administré l'ENS6Q à 3 groupes de patients:

• 15 patients ENS,

• 30 patients avec rhinosinusite chronique sans polypose (CRSsNP)

• 30 participants sains, sans chirurgie endonsale.

Cet échantillon du nombre de patients reposait sur les patients ENS disponibles au moment de l'étude, et sur le double du nombre de patients non ENS( 30) testés.

Comme la prévalence exacte des patients ENS est inconnue, une analyse de puissance formelle pour calculer la taille et l'échantillon n'a pas pu être conçue.

Le diagnostic a été posé chez des patients présentant une gêne nasale et/ou une obstruction nasale paradoxale malgré des cavités nasales largement ouvertes répondant aux critères suivants: antécédent positif de réduction de cornets inférieurs, un «test de coton»positif et la candidature à une procédure d'augmentation du cornet inférieur.

Le test du coton implique de placer du coton sec dans la région du tissu du cornet déficient (ou absent) dans le méat inférieur non anesthésié pour simuler le contour en vrac et tubulaire d'un cornet natif dans la paroi nasale latérale.

Les symptômes du patients sont ensuite réévalués et une réduction presque instantanée et frappante des symptômes nasaux préjudiciables, avec une amélioration subjective concomitante du débit nasal du patient soutient le diagnostic du syndrome du nez vide.

Pour être inclus dans l'étude, les patients diagnostiqués ENS, basés sur les critères susmentionnés, ne pouvaient pas présenter de symptômes de CRS actifs au moment du diagnostic.Les patients CRSsNP ont été diagnostiqués sur la base des lignes directrices actuelles de la Société américaine de rhinologie/Déclaration internationale de consensus des allergies et Rhinologie.

Les contrôles sains n'avaient pas d'antécédents de sinusite ou de chirurgie endonasale antérieure et ont été recrutés dans la clinique de chirurgie de base du crâne préopératoire.Les participants ont complété 2 cycles indépendants des questionnaires SNOT-22 et ENS6Q à 5 jours d'intervalle.

Aucun changement dans le plan de traitement, tel que l'altération de la médication ou la chirurgie, ne s'est produit entre l'administration primaire et secondaire des questionnaires.

ANALYSES STATISTIQUES

Les participants inclus dans le groupe de l'étude ont été résumés par le nombre, la fréquence absolue et l'intervalle de confiance à 95%(IC) pour les caractéristiques sociodémographiques et cliniques pertinentes.

Cela incluait l'âge, le sexe, le diagnostic et l'origine ethnique.La cohérence interne définie comme l'intercorrélation entre les items du questionnaire, a été mesurée à l'aide de a de Cronbach .

La fiabilité test-retest a été mesurée en utilisant le coefficient intraclasse pour les scores totaux SNOT-22 et ENS6Q , ainsi que chaque question individuelle au sein de l'ENS6Q.Les valeurs ont été considérées comme continues dans l'analyse.

Un modèle mixte bidirectionnel a été utilisé pour évaluer la comptabilisation en accord absolu de l'examinateur aléatoire et des effets de mesure mixtes.

Compte tenu de cela, le test de Kruskal-Wallis non paramétrique a été utilisé pour évaluer la validité de l'ENS6Q afin de distinguer les groupes de diagnostic clinique.

Les courbes de caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) ont été construites pour comparer la capacité de l'ENS6Q à différencier le diagnostic clinique de l'ENS, du CRSsNP et des témoins, par rapport au SNOT22.

La statistique aire-sous courbe(AUC)et les (IC) correspondants ont été rapportés pour comparer les courbes ROC.Le meilleur score de coupure a été rapporté qui maximise la sensibilité et minimise le taux de faux positifs. L'analyse statistique a été effectuée avec IBMrSPSS Statistics version 20.0( IBM SPSS, Armonk, NY).

RESULTATS

Le groupe d'étude était composé de 75 personnes âgées de 44 ans et plus et comprenait 36 (48%° ) d' hommes et 39 (52%) de femmes. L'ENS a été diagnostiqué chez 15 participants (20%) et chez 30 participants CRSnNP. Un total de 30 (40%) individus sains, non CRC et non -ENS ont été inclus à des fins de comparaison.

Aucune différence significative n'a été trouvée pour l'âge, le sexe, la race, fumeur ou non fumeur entre les individus avec ENS ou CRSsNP et les témoins( Tableau 2)

Tableau 2.

Comparaison démographique de l'âge, du sexe, de la race et de l'origine ehtnique entre les participants avec ENS et CRSnNP et les contrôles:

Au sein du groupe de patients ENS, 53% ont subi une septoplastie, 100% une turbinoplastie (avec une grande variété de technique de réduction du cornet inférieur(40%,p=0,003), mais il y avait plus de chirurgies endoscopique des sinus(ESS)50%, p=0, 026), comparativement au groupe ENS (Tableau 2).

En ce qui concerne les 5 questions de la norme SNOT-25 relative à l' ENS, nous avons apporté deux modifications majeures aux symptômes à l' ENS testés.

Premièrement, d'après notre expérience, le terme «difficulté à respirer par le nez»n'était pas clair pour nos participants.Par conséquent, nous avons modifié cet article pour «manque de sensation d'air passant par votre cavité nasale».

Secondo, nous avons ajouté «combustion nasale» à l'ENS6Q, sur la base de cette plainte commune des patients dans notre pratique. En conséquence, notre enquête complémentaire au SNOT-22 pour identifier les patients ENS a été construite (Tableau1).

Aux évaluations primaires et secondaires, les scores totaux de SNOT-22 différaient significativement entre les ENS, les CRSsNP et les participants témoins( Tableau 3).

En ce qui concerne l'ENS6Q, les individus avec l' ENS ont rapporté les scores des symptômes significativement plus élevés dans leurs réponses au deux évaluations primaires et secondaires(p<0,001; Tableau 3).

La valeur globale du coefficient a de Cronbach pour l'ENS6Q et SNOT-22 était respectivement de 0,93(IC 95%, 0, 90-0,95) et de 0,94(IC95%,0,94-0,96), ce qui suggère une forte cohérence interne entre les questionnaires.

Les coefficients de corrélation intraclasse (CPI) évaluant la fiabilité test - retest ont montré un accord absolu significatif entre les réponses primaires et secondaires sur les questions spécifiques ENS chez tous les participants, l'ENS6Q ICC pour tous les groupes étant de 0, 969(IC 95%, 0,950-0,980) 4).

Tableau 3.

Comparaison des réponses des participants sur SNOT-22 et ENS6Q afin d'évaluer la validité de différenciation des individus avec ENS et CRSsNP et des contrôles:

Tableau n° 4.

Coefficients de corrélation intraclasse (ICC) évaluant la fidélité test- retest entre les réponses des participants sur les léments spécifiques à l'ENS aux moments primaires et secondaires.

Plus précisément, parmi les participants avec ENS, les accords absolus les plus forts entre les mesures test et retest ont été trouvés pour les 3 questions concernant «la combustion nasale»(ICC, 0, 951) et «suffocation» (ICC 0, 920, tableau4).

La courbe ROC a été utilisée pour quantifier la valeur diagnostique de SNOT-22 et ENS6Q chez les patients ENS. Comme on le voit sur les figures 1 et 2, ENS6Q a dépassé SNOT-22 et SNOT-22+ ENS6Q dans sa capacité à distinguer ENS de CRSSsNP et des patients en bonne santé, avec des AUC de 0,97(IC95%, 0,93-1,00), 0,67(95%CI, 0, 50-0, 85) et 0, 80(IC à 95%, 0, 65-0, 94), respectivement.

Le score de fin d'ENS6Q, le «nez trop ouvert» et l'absence de sensation d'air dans les fosses nasales» sont les symptômes les plus prédictifs d'ENS de 0, 95(IC à 95%, 0,87-1,00) respectivement.(Tableau 5 :voir document original: courbes /graphique).

Tableau 5. AUC pour prédire le score seuil pour le diagnostic ENS

DISCUSSION
 

Dans ce rapport , nous avons évalué la validité, la fiabilité et l'interprétation de l'ENS6Q dans le contexte des patients ENS.L' ENS est une condition difficile à diagnostiquer et peut être négligée par les ORL et autres spécialistes, car certains des symptômes cardinaux, tels que l'obstruction nasale ou l'essoufflement, correspondent rarement à l'examen et/ou aux résultats endoscopiques d'un passage nasal largement perméable.¨

Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour établir le diagnostic.Avant cette étude, notre repaire pour le diagnostic putatif de l' ENS nécessitait des antécédents de turbinoplastie inférieure et un test positif sur le coton.Par la suite, nous avons estimé que la compréhension et la validation des symptômes vécus par des patients ENS et non par ceux, en bonne santé ou qui un SRC, aideraient les ORL à identifier ces patients souvent négligés.

Dans cette étude, nous avons développé et validé un questionnaire spécifique à la maladie pour ENS(ENS6Q) en faisant référence au SNOT-25 précédemment rapporté, qui dans notre expérience, a également incorporé beaucoup de plaintes les plus communes décrites dans ce groupe de patients.

Nous avons ajouté la question sur la «brûlure nasale» comme l'une de nos 6 questions diagnostiques compte-tenu de la fréquence de ce symptôme rapporté à notre population de patients ENS et clarifiés des questions assez vagues concernant la congestion nasale.

«Nous pensions qu'une validation réussie fournirait une mesure de résultat quantifiable pour renforcer le diagnostic suspecté d'un ENS chez un clinicien et évaluerait également la qualité de vie.Dans cette étude, nous avons trouvé que l' ENS6Q était un questionnaire valide spécifique à la maladie dans l'évaluation du et le diagnostic de l' ENS, avec fiabilité et une uniformité cohérentes test- retest.

En outre, la fiabilité de n'importe quel instrument peut être évaluée par sa cohérence interne. Dans notre cas, le maintien du score au fil du temps lorsque l'état du patient ne change pas.Dans cette étude, la cohérence interne de l'ENS6Q a été évaluée de manière approfondie. La valeur de a Cronbach de 0,93 pour l' ENS6Q démontre une forte cohérence interne au niveau nécessaire pour une application clinique, tout comme le SNOT-22, qui a un indice de cohérence interne de 0, 93.

Cependant, il est important de noter que les patients de cette étude ont répondu au deuxième questionnaire après 5 jours contre 10 à 14 jours dans la validation du SNOT-22, ce qui peut dévier la cohérence interne à un niveau plus élevé. Mais d'après notre expérience, les patients se souviennent peu de leurs réponses antérieures dans les deux jours suivant le questionnaire original.

De plus, 5 jours ont été choisis entre les dates du test afin de minimiser le délai de prise en charge car aucun patients n'était autorisé à commencer une forme quelconque de prise en charge médicale avant la fin du second test.De plus, nos résultats sont corroborés par le CCI élevé trouvé dans nos résultat(0,96)

lorsque l'ENS6Q a été appliqué à différents moments, démontrant une fiabilité test-retest satisfaisante.

La courbe ROC joue un rôle central dans l'évaluation de la capacité diagnostique de l'ENS6Q à discriminer entre différents états pathologiques et à fournir les valeurs limites optimales pour le diagnostic. L'AUC fournit une mesure de précision en montrant la capacité de ce test diagnostique faire la distinction entre la présence ou l'absence d'une condition déterminée et les valeurs de sensibilité et de spécificité sont associés.

Lorsque AUC=0,5 , la courbe ROC correspond au hasard, alors que ROC= 1,0 indique une précision parfaite .Dans cette étude, l' AUC pour le score ENS6Q total était de 0, 975 démontrant la grande précision du score de coupure de 10;5 pour discriminer les patients avec et sans ENS, avec une sensibilité et une spécificité de 86,7% et 96, 6% respectivement .Bien qu'il n'y ait pas de critères universels pour définir la valeur idéale d'une méthode valide, certains chercheurs ont défini une méthode comme exacte lorsque la somme des valeurs de sensibilité et de spécificité est>120%.

Dans cette étude, «l'absence de sensation d'air passant par les fosses nasales» et «le nez trop ouvert»sont les symptômes les plus prédictifs d'association avec l' ENS, avec une ASC de 0,930( sensibilité 93,3%, spécificité 86,7%)et 0,959( sensibilité 93,3%, spécificité 96,7%), respectivement.

Par extrapolation ces symptômes sont bien corrélés avec nos résultats endoscopiques en ce que la perte de tissu de cornet modifie finalement les modèles de structure et de flux d'air du méat , ce qui contribue à la réduction réelle et/ou perçue de l'efficacité du flux d'air.Le méat est profilé par le cornet inférieur, septum, paroi nasale et vestibules nasaux, fournissant à la fois l'aérodynamique et la résistance à l'écoulement nasal des voies aériennes supérieures.

Chez les patients avec ENS, qui manquent partiellement ou complètement de tissu de cornet et de la structure associée, la résistance à l'écoulement de l'air semble être considérablement compromise.Par conséquent, dans notre expérience clinique, en subsistant un «phrasé vague» tel que «la congestion nasale» «au manque de sensation aérienne», les patients étaient mieux à même de comprendre cette terminologie.

Cependant, numériquement, les patients ont également trouvé qu'il s'agissait d'une question statistiquement significative , car c'est l'un des éléments les plus prédictifs de l'ENS6Q.

En revanche, si la question « le nez semble trop ouvert» dans l' ENS6Q dans son ensemble, on peut se demander si la question « le nez semble trop ouvert» suffirait à elle seule, à être posée aux patients ENS. Le cas de chaque candidat ENS est assez différent dans son expérience à travers ce processus de maladie énigmatique et les patients ont une vaste gamme d'autres symptômes, y compris ceux du questionnaire ainsi que d'autres.

Compte-tenu de la grande variété de symptômes rapportés dans la présentation de la maladie, l'évaluation d'un seul symptôme serait insuffisante pour un diagnostic correct , en faveur du questionnaire à 6 items, facilement complété, un peu plus large, présenté ici.

L'ENS6Q a la capacité d'aider au diagnostic clinique de l' ENS chez les patients qui présentent des difficultés respiratoires et/ou une gêne nasale.Le questionnaire peut être complété en 2 minutes environ et peut être administré comme complément du SNOT-22.Le seuil de score établi de 10, 5 pour l'ENS6Q fournit un marqueur permettant au clinicien d'examiner la performance du test de coton et/ou d'évaluer le scanner du sinus du patient à travers une lentille plus discriminante, évaluant les résultats objectifs de l' ENS, comme récemment décrit par Thamboo et ses collègues.

Des études futures dans de plus grandes populations utilisant ce questionnaire renforceront ses résultats de validation.Des couches supplémentaires d'utilité; telles que la réactivité et l'interprétation clinique( différence minimale cliniquement importante) de l'ENS6Q sont actuellement évalués en vue de nos résultats de validation encourageants.

Cependant, en raison de sa simplicité, cette aide au diagnostic peut être facilement intégrée aux activités cliniques et à la recherche axée sur le patients.

Une limite potentielle de notre conception de l'étude est que l' ENS6Q , de par sa conception, n'a pas été administrée à tous les patients se plaignant d'obstruction nasale d'étiologies variées.Notre plan d'étude a exploré les patients atteints de CRSsNP postopératoire comme groupe de comparaison principal , car les groupe ENS et CRSNP ont subi une chirurgie des sinus antérieure.

Comme prémisse majeure de notre expérience, l' ENS est une affection iatrogène dans la grande majorité des cas, et donc l'ENS6Q ne doit être administré qu'aux patients ayant subi une chirurgie naso-sinusienne antérieure et ne présentant pas d'obstruction nasale primaire.

D'autre part, les patients peuvent présenter une déviation septale persistante et/ou une hypertrophie inférieure des cornets après une chirurgie naso-sinusienne antérieure, que cette étude n'isole pas en tant que groupe comparatif séparé.Cependant les ENS ne seraient considérés comme un diagnostic d'exclusion chez les patients que lorsque d'autres causes évidentes d'obstruction nasales ont été exclues.

Par exemple, une déviation de la cloison nasale avec compromission de la valve nasale interne ou une hypertrophie réversible du cornet après décongestion du cornet inférieur entraînerait probablement une obstruction nasale standard , et par conséquent , le diagnostic d' ENS et/ou d' administration de l'ENS6Q à différencier ces deux derniers groupes.

Cela aiderait également à montrer que les patients ENS ont une grande variété de symptômes , au delà de l'obstruction nasale paradoxale, qui sont presque exclusifs à cette cohorte de patients complexes.
 

CONCLUSION

L' ENS6Q est le premier questionnaire complémentaire spécifique et validé au SNOT-22 pour identifier plus sûrement les patients suspectés d'avoir un syndrome du nez vide.
 

Les références (Voir document original).