Chirurgie des cornets et SNV - Marc Oliver Scheithauer

21 Septembre 2016 , Rédigé par SNV Publié dans #Opérations

Traduction française :

 

Chirurgie des cornets et Syndrome du Nez Vide

 

Marc Oliver Scheithauer

 

 

Le traitement chirurgical des cornets inférieurs et moyens est indiqué lorsque les options de traitement conservateur ont échoué.

Le but recherché est de réduire le volume des tissus mous des cornets en tenant compte de l'anatomie de chaque individu, en conservant et en préservant autant que possible la muqueuse.

Les cornets ont une fonction essentielle: climatiser, humidifier et nettoyer l’air inhalé.La respiration nasale « libre» permet d'avoir une qualité de vie décente.

 

Une multitude de techniques chirurgicales existe, mais jusqu'à présent, aucune technique standard idéale n'a été développée pour la réduction des cornets.De plus, le manque d’études potentielles comparables à long terme rend difficile la recommandation de telle ou telle technique.

Actuellement, la turbinoplastie antérieure par sa réduction limitée de tissu et sa préservation de muqueuse constitue la méthode de choix .

 

Une résection radicale des cornets engendre de graves perturbations fonctionnelles et entraîne une rhinite atrophique secondaire. Le Syndrome du Nez Vide est une entité spécifique au sein de la rhinite atrophique secondaire. En effet, les changements du flux d’air occasionnent une climatisation perturbée et interfèrent également avec la fonction pulmonaire.

 

Etude et résultats sur la climatisation et la ventilation chez des patients ENS

 

Mots clés: Chirurgie des cornets, Cornet inférieur, Chirurgie au laser, Chirurgie pédiatrique des cornets, Syndrome du « Nez Vide »

 

1- Introduction :

 

« Pour réussir, les interventions endonasales doivent rétablir la fonction physiologique normale du nez.

Il ne s'agit pas opérer si on considère l'intérieur du nez comme un simple conduit d’air et les sinus comme des cavités». Anderson c. Hilding, 1950

 

Après la déviation septale, l'hypertrophie des cornets est la deuxième cause d’obstruction nasale.

L’obstruction chronique nasale peut avoir un retentissement sur les activités sociales, le travail et compromettre gravement la qualité de vie.

 

Les cornets peuvent augmentés pour des raisons physiologiques, physiopathologiques ou anatomiques. Dans ce cas, on parlera exclusivement d'un cornet hyperplasique, car il n'existe pas toujours de véritable hyperplasie de la muqueuse du cornet.

 

Au cours d'une journée, la muqueuse nasale, en particulier les cornets inférieurs augmentent plus ou moins sur 3 à 4 heures, selon le cycle nasal.Depuis la fin du XIXe siècle, ce phénomène est connu mais n’a pas encore été totalement expliqué.

Eccles présume que le gonflement de la muqueuse est dû aux muscles qui entourent les vaisseaux veineux (médiateurs et immunoglobulines IgA et IgB), considérés comme des défenses humorales de la muqueuse nasale contre les infections.

 

Dans la littérature, les explications sur la fréquence du cycle nasal chez les personnes saines diffèrent. Maran et Lund supposent que le cycle nasal chez environ 80 % de la population est normal car la résistance nasale est constante.

Eccles et ses collaborateurs ont vérifié le cycle nasal de 20 à 40 % d' adultes en bonne santé.

Le cycle est stimulé par l’adrénergique. On soupçonne que l’activité du nerf sympathique est sujet à des changements réglementés dans le tronc cérébral étroitement associés à l'activité de la respiration .

 

L'hypertrophie du cornet augmente le volume compensatoire sur le côté concave d’une déviation de la cloison, ce qui permet d'avoir une fonction respiratoire naturelle.

En se basant sur des mesures de «rhinoresistometric sur un detumesced», compensatoires du cornet, Mlynski a montré que malgré une hausse de turbulence, la section transversale de l’espace aérien reste inchangée .

 

Tous les processus pathologiques provoquant un gonflement des cornets entraînent une obstruction nasale. L’anatomie particulière de la valve nasale ( endroit le plus étroit du nez), la cloison cartilagineuse et le bord caudal du cartilage latéral, au-dessus de la tête du cornet qui effectue ce changement de volume de façon dynamique.

 

Les causes les plus fréquentes de ce dérèglement muqueux sont la rhinite allergique ou vasomotrice. Mais les toxines chimiques et physiques, les médicaments anticholinergiques, les troubles hormonaux, les maladies systémiques et l' inflammation aiguë et chronique peuvent être responsables du gonflement muqueux.(Voir résumé détaillé de Tasman).

 

On peut aussi noter des augmentations purement anatomiques des cornets inférieurs et moyens. Comme le cornet inférieur possède son propre centre d’ossification, qui se forme dans le 5ème mois embryonnaire,

la densité osseuse de l’os turbinal varie considérablement.Cette hyperplasie osseuse peut engendrer une contraction marquée de la voie aérienne nasale.Chez environ un tiers de la population, le cornet moyen est pneumatisé (la concha bullosa).

 

 

2- Anatomie et physiologie du cornet :

 

Le cornet inférieur «inférieur de nasalis concha» est le plus grand de tous les cornets. Sa longueur moyenne est de 48,7 mm chez l' hommes et 47, 3 mm chez la femme.

Pour des raisons cliniques, physiologiques et chirurgicales, le cornet est divisé en arrière: le corps et la tête.

Il est composé de l’os turbinal, du «mucoperiosteum» de revêtement, d'un plexus étendu de vaisseaux veineux et d'une muqueuse respiratoire. L’os turbinal est légèrement enroulé et inséré partiellement dans le mur maxillaire du milieu variant de 20° à 90°. Il a des connexions vers l'os lacrimal, l’os ethmoidal et l'os palatinum et forme une partie de la «nasolacrimalis de ductus». L’apport sanguin artériel traverse la «sphenopalatina» …

 

Figure 1 :

TDM des sinus para nasaux coronaires. Variantes inclinées de l'os turbinal (os gauche avec hypertrophie simultanée à la suite d'une déviation convexe du septum). Sinusite maxillaire et ethmoidale, droite.

 

Au milieu du cornet ( nasalis concha) fait partie de l’os ethmoidale et est en contact avec le limbe. Dans la région de la tête du cornet, l’apport sanguin artériel passe par l’ethmoïde antérieure, et l’extrémité arrière de cornet est fournie par la sphénopalatin .Le squelette osseux des cornets peut être structuré différemment. La formation d’os lamellaire se trouve fréquemment avec le cornet inférieur. L’os peut également être spongieux.Le cornet inférieur et le cornet moyen ont cette structure osseuse. L’os bulleux, se trouve généralement dans le milieu du cornet. (Concha bullosa, voir ci-dessus)

 

La concha bullosa est également revêtue à l’intérieur par la muqueuse à travers ses propres ostiums naturels dans l’ethmoidale infundiblum. Il peut atteindre une taille considérable et peut conduire à une obstruction au contact avec le septum et/ou l’infundibulum.

La muqueuse et le parenchyme caverneux sont moins volumineux comme c’est le cas avec le cornet inférieur. La muqueuse fortement vascularisée joue un rôle important dans l’humidification d’air et en purifiant l’air inspiré.

 

La muqueuse couvre environ 100 à 200 cm2. Dans la sous-muqueuse de l’épithélium respiratoire, des glandes sécrètent du mucus et des cellules caliciformes. Contrairement au milieu du cornet, le nombre de cellules caliciformes dans le cornet inférieur est considérablement augmenté. Les hauts prismatiques, porteurs de kinocilia (cellules ciliées) responsables de la clairance mucociliaire sont intégrés dans l’épithélium de lignes multiples, et sont diversement reliés à la membrane basale.

 

Les vaisseaux veineux capacité (sinusoïdes) sont localisés dans la lamina propria des cornets inférieurs et moyens.(moins impliqués dans la régulation de l’épaisseur de la muqueuse).Quand il est gonflé, le volume du cornet inférieur peut augmenter de 3 à 4 fois (par rapport à son état initial) et peut bloquer alors presque complètement le passage nasal inférieur.

 

Le contrôle de la circulation sanguine de la muqueuse se fait par des vaisseaux innervés.( résistance artérielle).

Les vaisseaux de résistance, les sinusoïdes sont entourés de fibres nerveuses adrénergiques, qui permettent une décongestion des muqueuses.

En position couchée, la capacité augmente avec une augmentation de CO2 ou l’inhalation d’air froid.

Curieusement, les vaisseaux du cornet inférieur sont plus nombreux que dans le cornet moyen.

 

L’anatomie de la valve nasale décrite ci-dessus montre l’importance de l'augmentation du cornet qui agit ainsi comme un régulateur décisif pour la résistance respiratoire nasale inférieure.

L’air inhalé, frappant la tête de la concha nasale moyenne diffuse un écoulement turbulent sur la muqueuse dans les zones médiane et postérieures du nez .

La résistance respiratoire nasale règle proportionnellement en même temps la circulation pulmonaire du sang (résistance).

 

3- Diagnostics :

 

Avant d'envisager un traitement chirurgical pour l’obstruction nasale respiratoire, un diagnostic prudent est primordial.

 

Après avoir relevés les antécédents médicaux, le nez doit être examiné tant en interne qu’en externe.Suite à une rhinoscopie antérieure, une endoscopie rigide est effectuée afin d’évaluer l’importance de l’élargissement du cornet. En même temps, les autres causes de l’obstruction nasale respiratoire doivent être identifiées, comme une déviation de la cloison ou une polypose nasale.

 

Une rhinoscopie postérieure avec un endoscope de 70°, pour les végétations adénoïdes ou autres changements pathologiques, complète l’examen.

Il est recommandé de répéter les diagnostics endonasaux après une décongestion de 10 minutes de la membrane muqueuse.

Jones et son équipe de chercheurs ont été en mesure de démontrer qu’ après une décongestion des voies nasale, il y avait une amélioration significative de la respiration, donc une réussite de ce traitementt.

Cette approche a un autre avantage, elle permet de voir si un épaississement de la membrane muqueuse ou une saillie de l’os turbinal est responsable de l’obstruction nasale.

 

Afin d’exclure une rhinite allergique, un test ( piqûre intradermique) devrait être au moins une fois effectué avant d'envisager toute opération sur les cornets et/ou la cloison.

Un test positif aux allergènes inhalés peut épargner aux patients une opération inutile sur les cornets et montre une défaillance du dispositif .

 

3.1 Diagnostic apparent :

 

Aujourd'hui, grâce aux progrès considérables de mesure et de technologie de contrôle, les examens pour la circulation et l'évaluation de l’air dans la partie minimale du nez, sont très performants.Néanmoins, les données recueillies ne correspondent pas toujours à l’expérience subjective du patient. Cole avait déjà signalé ce problème en 1989. Selon lui, la rhinomanométrie mesurée était normale ou réduite pour 20 % des patients souffrant d’une obstruction nasale respiratoire.

Avant toute évaluation préopératoire, deux diagnostics cliniques de routine ont été établis.

 

3.1.1 Rhinomanométrie active antérieure :

 

La rhinomanométrie active antérieure enregistre la pression différentielle entre les narines et les ouvertures postérieures du nez et mesure le volume du débit d’air séparément pour les deux narines.

De cette façon, cet examen enregistre une augmentation des obstacles nasaux, mais ne permet pas la localisation de la pathologie .

En mesurant avant et après avoir administrer un décongestionnant sympathomimétique -adrénergique,on peut évaluer si la proportion du gonflement de la muqueuse ou la déviation de la cloison nasale est déterminant pour une obstruction nasale.

 

Trois inconvénients :

 

1. Les valeurs des appareils individuels diffèrent considérablement les uns des autres.

2. Les valeurs stables ne sont possibles que par le biais de la respiration régulière du patient.

3. En cas de perforation septale, la rhinomanométrie est inutile .

 

En conséquence :

 

La mesure de la gravité de la respiration nasale obstruée n’est possible que sur une base semi objective. La rhinomanométrie ne permet que des propositions générales sur un obstacle nasal

La rhinomanométrie est un instrument de diagnostic important surtout s'il elle est faite avec une rhinométrie acoustique.

 

3.1.2 Rhinométrie acoustique :

 

La rhinométrie acoustique permet la mesure de la plupart des volumes des parties nasales.

Le principe repose sur la mesure des signaux acoustiques introduits dans les voies aériennes supérieures comme les clics de 0.2 ms durée avec 120 à 130 dB et sur les composants anatomiques.

Les signaux réfléchis sont ramassés dans une fourchette comprise entre 0,1 et 10 kHz.Cela permet un topodiagnostic fiable de constriction par voie nasale antérieure. Hilberg et ses collègues ont été les premiers à mettre en œuvre cette méthode dans la région nasale

 

La différenciation entre « facteur de membrane muqueuse » et autre constriction peut être déterminée par l’utilisation de rhinométrie acoustique avant et après la décongestion. La rhinométrie acoustique a l’avantage d'être objective et permet une bonne reproductibilité.Elle est rapide et non invasive, d'où son intérêt dans l’examen de décongestion des enfants.

 

 

Les inconvénients:

 

1. Comme la sensibilité diminue avec la profondeur de pénétration, seule la zone de la valve nasale et les sections antérieures du nez peuvent être vérifiées avec fiabilité.

2. Les résultats pathologiques dans les régions postérieures et dans le nasopharynx ne peuvent être enregistrées.

3. Les constrictions derrière les sténoses ne peuvent pas découvertes, même avec des perforations du septum, on ne peut pas avoir une valeur fiable.

4. Le phénomène dynamique provoqué par l’effondrement de la valve nasale ne peut pas être détecté par la rhinométrie acoustique.

 

3.1.3 Rhinoresistométrie :

 

Dans la rhinoresistométrie, les courbes de résistance enregistrées, révèlent des informations sur les caractéristiques d’écoulement à l’intérieur du nez.

La méthode permet d’établir une distinction entre les obstacles structurels à la respiration nasale ou ceux provoqués par le gonflement.

La résistance inspiratoire et expiratoire selon la vitesse de volume est mesurée avec un ordinateur avant et après la décongestion, sur un diagramme.

 

Il n’est pas possible de tirer des conclusions directes sur la fonction de climatisation du nez.

L’examen à ce sujet , correspond à une rhinomanométrie ,est donc semi-objectif .

Cet examen est mentionné ici par souci d’exhaustivité, mais n’est pas utilisé cliniquement et reste l’objet de questionnement scientifique.

 

3.1.4 Rhinostéréométrie :

 

Avec la rhinostéréométrie, le plus petit changement (< 0.2 mm) dans le degré de gonflement du cornet inférieur est reconnaissable au microscope, comme, par exemple, avec la provocation nasale dans le diagnostic de l’allergie ou avec l’utilisation d’agents de décongestion.

 

La rhinomanométrie active antérieure et la rhinométrie acoustique devraient jouer un rôle dans l’orientation et l’indication des interventions chirurgicales et être appliquées dans le processus décisionnel.

Ce qui est important, c'est la corrélation positive de plaintes physiques du patient avec la pathologie et l’examen de décongestion.(sténose des narines, élargissement des cornets, déviation de la cloison nasale, effondrement valve nasale etc..).

 

4- Variantes pathologiques des cornets

 

Afin de traiter efficacement les changements dans les cornets inférieurs et moyens, il est d’abord utile de différencier les variantes pathologiques .

 

4.1 Cornets inférieurs :

 

4.1.1 Hypertrophie compensatrice :

 

L'hypertrophie compensatrice est une entité « pathologique » fréquente dans le cadre d’une déviation de la cloison nasale.Le côté de la cavité nasale principale paraît toujours plus large. Paradoxalement, c’est donc une réaction physiologique vers une pathologie du septum, comme l’hypertrophie du cornet inférieur rétrécit l’espace aérien trop large et donc normalise l'aérodynamique.

 

Selon les résultats de leur étude, Grymer et Illum font valoir que les cornets élargis devraient être réduits dans le cas d’une déviation importante de la cloison nasale.

Avec une cloison nasale déviée mineure, une réduction simultanée du cornet n'a donné aucune amélioration fonctionnelle. Dans ce cas précis, une réduction du cornet n'est pas nécessaire si une correction physiologique de la médiatisation du cornet de la cloison ne peut se faire.

 

4.1.2 Partie saillante de l’os turbinal :

 

Le déplacement de l’os turbinale moyen est rare et peut être diagnostiqué d’une part par un rhinoscopie avant et après la décongestion, ou encore mieux avec l’aide d’un scanner.

L’angle entre la paroi nasale latérale et l'os turbinal peut aller jusqu'à 90° pour que le cornet inférieur s’étende plus loin que d' habitude (Figure 1).

 

4.1.3 Hyperplasie isolée de la tête du cornet inférieur et hyperplasie de l’ensemble du cornet :

 

Chez les patients souffrant d’une allergique vasomotrice saisonnière ou constante, d'une rhinite vasomotrice, une hyperplasie isolée de la tête du cornet inférieur peut être observée. L’oedème muqueux déplace la tête du cornet vers la partie antérieure-mediane et se déplace dans la zone de la valve nasale.

 

En plus de cela, la membrane muqueuse de l’ensemble des cornets peut également être modifiée.

par un examen morphométrique contrôlé, le groupe de recherche de Ophir a conclu que, contrairement à l’aire latérale de muqueuse, la muqueuse interne était plus fortement épaissie. La différence n’était guère significative.

On a fait remarquer dans un contexte histologique que les sinusoïdes en particulier considérablement agrandis étaient donc principalement impliqués dans le degré de gonflement.

 

4.1.4 Hyperplasie de la fin du cornet :

 

L'augmentation de la fin du cornet est souvent due à une sinusite chronique.

L’état inflammatoire chronique provoque une hyperplasie de la muqueuse et sous-muqueuse, se présentant morphologiquement comme papillomateuse ou une formation polypoïde de nouveaux tissus.

 

4.2 Cornet moyen :

 

Variantes anatomiques normales ou vraies variantes pathologiques :

 

La variante anatomique la plus fréquente est la concha bullosa. Pour la proportion et la localisation de la pneumatisation, on distingue trois types différents :

 

1. Type lamellaire (pneumatisation de la lamelle verticale).

2. Type de bulbe (pneumatisation de la section inférieure).

3. Elargi de type (combinaison de types 1 et 2) .

 

La «spongiosa de concha», la concha paradoxalement courbée et la concha redondante sont rares.

La «concha polypose» est pathologique et le plus souvent rencontrée en cas de rhinosinusite chronique.

Elle s'inscrit dans un cercle vicieux : inflammation ,obstruction de drainage (oedème muqueux – polypoïde) et dégénérescence des cornets.

 

 

5- Traitement du cornet inférieur :

 

L'augmentation du cornet indique la nécessité d’une intervention chirurgicale. Afin d'assurer le succès du traitement , il faut avant tout une clarification exacte de la cause de l’ obstruction nasale.

 

La principale raison de l’échec thérapeutique de la chirurgie des cornets inférieurs repose sur la technique opératoire choisie et le dérèglement de la membrane muqueuse multifactorielle persistant en post opératoire.

À l’exception de l’hyperplasie du cornet compensatoire, une réduction chirurgicale du cornet ne doit être indiquée que si un traitement conservateur de trois mois a échoué et si les résultats de la rhinomanométrie antérieure et rhinométrie acoustique sont déterminants.

Dans le cas, d'une rhinosinusite subaiguë ou chronique, la période de traitement conservateur devrait se faire sur six mois et le traitement antiphlogistique par voie topique ou systémique, devrait être accompagné d’une antibiothérapie.

Les études récentes ont établi un consensus sur le traitement conservateur principal et sur l'indication chirurgicale.

 

L'objectif principal d'une chirurgie du cornet devrait être :

 

1. La préservation d’une membrane muqueuse qui fonctionne bien.

2. En même temps, la création d'un espace d’air suffisamment important pour assurer

l’ humidification et la purification de l’air.

3. Le maintien d’une résistance des voies respiratoires physiologiques.

 

Mol et Huizing décrivent 13 techniques chirurgicales différentes pour la réduction des cornets qui ne sont pas sans rappeler les nombreuses variantes chirurgicales décrites dans les publications internationales pour la correction des oreilles décollées.

 

Le fait qu' il existe plusieurs méthodes de réduction des cornets démontrent clairement qu’il n’y a apparemment aucune technique idéale garantissant le succès du traitement à long terme, liée davantage à des complications à court et/ou à long terme .

 

En 2001l'Oxford Centre for Evidence-based Medicine» publiait quatre niveaux de preuves de 1(le meilleur) à 5 (le pire) et quatre niveaux de recommandation de a (le plus élevé) à d (plus bas).

 

Pour les interventions chirurgicales : Un niveau de preuve maximal de 2, basé sur une étude clinique prospective comparative comprenant différentes interventions chirurgicales sur un nombre suffisant de patients .Conformément à ces critères, l'étude sur la chirurgie des cornets a seulement pu satisfaire les exigences des niveaux de preuves (3 et 4.)

 

Seules deux études ont atteint le niveau de preuve 2 :

Suivi de patients sur 6 ans, «Passali et al., 2003».

Suivi de patients sur 5 ans(Joniau et al. , 2006 ).

 

Pour la chirurgie des cornets sur l’enfant, l’achèvement de la croissance devrait être ajoutée au critère de suivi. Aucune étude n’a encore rempli ce critère de suivi .

 

Mise à part ces 2 études, on ne retrouve aucune recommandation fondée sur des preuves dans la littérature. D'ailleurs dès 1997, Maran et coll, en examinant 5 revues orl bien connues, révèlent que seulement 0,7 à 4 % de toutes les études ont été contrôlées .

 

Les traitements suivants recommandés à l'époque ne sont plus utilisés aujourd'hui en raison des effets secondaires dangereux et de leur échec thérapeutique.

Vidian neurectomie: l’injection de corticostéroïdes ou substances sclérosante et chimio-coagulation.

 

Afin de systématiser les différentes techniques chirurgicales, une division en 3 groupes semble être conseillé : latéral position (changement de position), la résection et la coagulation.

 

5.1 Latéroposition :

 

Dans le cas d’une position anatomiquement osseuse médiane du cornet inférieur, l’indication de lateroposition (Figure 2 (Fig. 2)) est assortie de léger gonflement muqueux. Avec un cornet élargi, une latéroposition peut également être effectuée simultanément à une septoplastie .

 

Latéroposition de la partie inférieure du cornet :

 

La latéroposition a été décrite par Legler, se fonde sur la reconnaissance des parties molles cicatricielles concentriquement après une résection osseuse de subperiostal.Le facteur essentiel est que la cicatrisation n’affecte pas la sous-muqueuse et l’épithélium respiratoire.

 

Selon lui, elle provoque un changement permanent et s’est avérée plus efficace que la fracturation seule. Après incision de la muqueuse dans le cornet, l'os turbinal est exposé et une résection cunéiforme de l'os à la base de la paroi nasale latérale, s’effectue.

 

Cependant, les succès thérapeutiques sont de courte durée. Tolsdorff indiquait la position latérale combinée avec d’autres procédures pour la réduction des cornets et a obtenu subjectivement une meilleure respiration nasale chez 82,5 % des patients (n = 40)].

 

La période de suivi post-opératoire n’a pas été présentée. La latéroposition représente une méthode techniquement simple et sans complication.(Muqueuses intactes postopératoires, saignements et croûtes n’existent pas).

 

5,2 Les procédures de résection :

 

5.2.1 La turbinectomie totale :

 

La turbinectomie totale (Figure 3 (Fig. 3)) est considérée comme la mesure la plus radicale chirurgicale sur le cornet inférieur. À l’aide de ciseaux, le cornet entier est détaché directement à la base de la paroi nasale latérale.

Cette technique utilisée fréquemment dans la première moitié du XXe siècle a finalement été discréditée en raison des graves complications à long terme telles que la rhinite atrophique secondaire et l'ozène,qu'elle engendre. En conséquence , ces opérations destructrices ont été moins pratiquées.

Pourtant, dans les années 1970/ 80, la turbinectomie totale a connu un renouveau en raison du taux important de réussite rapporté dans les études compris entre 63 et 94 %.

 

Dans la littérature récente, certains défendent cette pratique. Ces études basées, sur un long suivi de7 ans et sur un nombre de patients compris entre 38 et 357, rapportent que le taux de réussite était en moyenne de 80 %. Les auteurs décrivent la turbinectomie totale comme un traitement avec très peu d’effets secondaires, qui, même dans un climat chaud et poussiéreux, n'entraînait aucune complication telle que la rhinite atrophique.

Néanmoins, des résultats négatifs tels que la sécheresse de la muqueuse nasale et pharyngée, des cicatrices avec s sécrétions fétides et saignements secondaires ont été observés à plusieurs reprises.

 

Moore et Kern ont décrit en détail le problème de la rhinite atrophique secondaire postopératoire dans une étude de 242 cas et soulignant la nécessité d’études prospectives avec un suivi de 5 à 10 ans .

 

Compte tenu des discussions existantes dans la littérature, l’incongruité élevée des taux de réussite est remarquable, variant de 0 %, (improbable,) et à 89%,(chiffre considérable).

 

Avec une incidence de 3 à 9 %, le saignement cliniquement pertinent post-opératoire représente un autre risque qui ne doit pas être sous-estimé. Une hémorragie fatale nécessitant une transfusion a été également signalée. El-Silimy recommande donc l’utilisation d’un pansement nasal pendant 2 jours et Courtiss, pour une semaine entière.

 

Un autre problème est la formation de croûtes le long de la plaie qui, dans la processus de cicatrisation, encourage la formation d’opacification. Oburra donne un taux d’opacification moyenne de 15 % .

 

Ravikumar et coll. rapportent une complication rare et sévère après une turbinectomie bilatérale. Ils ont observé une perte partielle unilatérale postopératoire du nerf oculaireet du trijumeaux , disparu seulement après 5 mois.(Conséquence physiopathologique d' un traumatisme ou spasme vasculaire du à un anesthésique local contenant de l’adrénaline).

 

Si une résection complète du cornet inférieur réduit la résistance à l'écoulement et les taux de succès semblent être encourageants à première vue, cette méthode,néanmoins, ne peut être recommandée comme concept thérapeutique car trop mécanique.

 

Le problème d’obstruction nasale ne peut pas être résolu seulement par un élargissement maximal des fosses nasales, il faut tenir compte de la fonction essentielle du cornet, assurant la climatisation, l’humidification et le nettoyage.

Huizing et Groot vont plus loin et mentionnent même la turbinectomie totale comme un « crime nasal ». Ils déconseillent donc la résection de plus de la moitié du cornet inférieur .

 

5.2.2 Laturbinectomie partielle :

 

Lors d' une turbinectomie partielle (Figure 4 (Fig. 4)), l' os et la muqueuses sont réséqués dans le tiers avant du cornet. Dans la littérature, il existe une variété de techniques reposant sur la conservation de la tête du cornet.

Spector a réalisé une résection avec une incision diagonale afin d’éliminer principalement les tissus de la zone antérieure du cornet et conserver la tête du cornet inférieur, indiquant de bons résultats sur une longue période d’observation de 15 ans.

Le groupe de Faulcon a traité 50 patients par une résection sous-totale.L’analyse rétrospective, après 2 ans, a révélé un taux de réussite de 80 %.Aucune complication (hémorragies), n’a été observée.

 

La turbinectomie sous totale :

 

Aucune large plaie, ni os exposé ne sont laissés. La comparaison avec d’autres études confirme que des croûtes n’ont pas été réellement observées . Cependant, le risque d’hémorragie secondaire est de 2 %.

 

Davis et Nishioka furent les premiers à effectuer une résection endoscopique de cornet partiel à l’aide d’un rasoir.Le rasoir est utilisé depuis environ 13 ans, surtout pour la turbinectomie partielle de résection de muqueuse et d’os.

 

Friedman et van Delden t utilisent le rasoir «intraturbinally» et suggèrent que cette technique est une alternative sûre.Après la résection, la plaque muqueuse latérale est placée sur l’os restant et fixée avec un haemostypticum contenant de la fibrine.L’endoscopie a l’avantage d’une meilleure visualisation.

 

La technique semble être exécutée rapidement et de manière fiable: aucun saignement postopératoire se produit dans la mesure où la médiale des parties molles de l’os turbinal (muqueuse, sous-muqueuse avec sinusoïdes et periost) sont conservés.

Une étude prospective basée sur des résultats à long terme, sur un petit nombre de patients (n = 19), a été faite. Joniau et coll. ont comparé la turbinectomie partielle avec le rasoir de la sous-muqueuse caustique. Après un suivi de 5 ans, après, cette technique a montré un taux de réussite significative dans le groupe de patients traités au rasoir.

 

Dans la littérature, par contre, il y a eu très peu d''information sur le taux de réussite, à cause des différentes longueurs de suivis et de la proportion variable de la résection.

Dans l’étude Warwick-brun ,il était clair que seul un suivi à long terme de plus de 4 ans, a une valeur réelle en ce qui concerne le succès thérapeutique.

Dans leur étude rétrospective sur 307 patients de plus de 16 ans: après un mois: 82 % des patients postopératoires étaient satisfaits, après 3 mois: 60 %, après 1 an: 54 % et 41 % de 4 à 16 ans.

Ces conclusions sont également confirmées par Passali et al..

 

En résumé cette technique apparaît également trop destructive selon l’état actuel des recherches, comme la tête du cornet n’est pas conservée, sa fonction de diffusion et de régulation disparaît.

 

5.2.3 La turbinectomie sous-muqueuse :

 

En 1951, la technique de la turbinectomie sous-muqueuse (Figure 5 (Fig. 5)) a été relancée par Howard House après avoir été oubliée au début du XXe siècle, malgré son attractivité.

Il décrit l’enlèvement sous-muqueux du tiers antérieur de l'os turbinal via une incision verticale de la muqueuse de la tête du cornet,en préservant la muqueuse et la sous-muqueuse intactes, le volume est réduit sans altérer la fonction.

 

Dans une étude comparative sur 382 patients présentant un suivi de 4 ans, Passali a découvert que la résection sous-muqueuse en combinaison avec une latéralisation du cornet inférieur montre des résultats sur le long terme concernant la respiration nasale libre, une récupération plus rapide de clairance mucociliaire et de sécrétion d’IgA locale.

Selon ses résultats, il a souligné que les techniques chirurgicales conservatrices devaient être utilisées de préférence pour la réduction des cornets car elles présentaient un faible risque d'hémorragie secondaire de 2% et une diminution de croûtes.

 

Pollock et Rohlich considèrent également la turbinectomie sous-muqueuse comme une méthode appropriée en raison des bons résultats à long terme et du faible taux de complications .

 

Mori et coll. ont trouvé que la résection sous-muqueuse non seulement améliore la respiration nasale, mais en même temps influe également positivement sur les symptômes de la rhinite allergique (rhinorrhée, démangeaison du nez) .

 

Dans une étude de cohorte, des examens de suivi ont été effectués sur 45 patients pendant 5 ans. Des améliorations significatives dans la respiration nasale pour 50 % des patients allergiques ont été raportées après l’opération, sans médicaments anti-allergiques.

Les auteurs expliquent par la section chirurgicale du nerf sphéno palatin transmettant les signaux de déclenchement de la réponse immuno-allergique.

 

5.2.4 La turbinoplastie inférieure (antérieure) :

 

Le terme de « turbinoplastie inférieure » (Figure 6 (Fig. 6) remonte à l’origine à Freer, qui fut le premier à parler de cette technique en 1911. Par la suite , de nombreuses publications suivirent se référant à cette technique originale avec des modifications minimes.

 

Avec une turbinoplastie inférieure, au moyen d’une incision de 2 à 3 cm de la saillie anterocaudale osseuse du cornet inférieur et du rabat de mucoperiosteal ,l’os du cornet est détaché.Ensuite, la tête du cornet, l'os et la muqueuse latérale sur de 2 cm, sont réséqués.

 

Le lambeau mucoperiosteal médial restant est posé latéralement et sécurisé avec une tamponnade. Comme cette zone d' osseo-résection sous-muqueuse se situe dans la région de la tête du cornet, dans une position antérieure, c'est pour cette raison que le terme de turbinoplastie antérieure est utilisé.

 

On a noté un taux de réussite pouvant aller jusqu'à 93 % et l’hémorragie secondaire entre 1 et 20 %.

Cependant, on ne peut pas se baser sur ces études, réalisées sur un petit nombre de patients avec un suivi trop court.

 

La turbinoplastie inférieure, antérieure représente une technique qui préserve la muqueuse, permettant une réduction de volume dans l’espace du flux du cornet inférieur. Une extension postérieure de la zone de résection est réalisable en fonction de chaque individu.

 

5.2.5 La turbinectomie antérieure :

 

Avec cette technique, la tête du cornet, c'est-à-dire l’os turbinal avec la couverture muqueuse, est complètement réséquée sur une longueur de 1,5 à 2 cm.

À cet effet, Fanous a traité 220 patients et son taux de réussite était de plus de 90 % ,après un suivi de 4 ans.Katz et al. rapportent les mêmes résultats. Le taux de saignements postopératoires était de 2,7 %. Mais, il manque davantage de publications avec un plus grand nombre de sujets et d'observations à long terme.

 

5.2.6 «Concho-antrumpexy» :

 

En 1967, Dina a suggéré la latéralisation de l’ensemble des cornets vers le sinus maxillaire au moyen d’un «antrotomy».Le cornet doit d’abord être mobilisé par fracturation. . Une tamponnade a été laissée pendant 24 heures.

En 1992 Lannigan a ensuite modifié la technique et a ainsi émontré avec la rhinomanometrie que la résistance des voies aériennes nasales de 7 patients sur 12, était réduite.

 

Dans une étude, Salam a comparé la «concho-antrumpexy» avec la turbinectomie totale.

Après 6 semaines et 6 mois, 25 patients ont été interrogés au sujet de l’amélioration subjective de leur respiration nasale.

Il n’y avait aucun différence significative entre les deux techniques chirurgicales.Cependant, chez 16 % des patients, la sécheresse et la formation de croûtes se sont produites du côté du nez où la turbinectomie totale avait été effectuée. Du côté de la « concho-antrumpexy», il n’y avait pas de complication.

 

Le saignement secondaire et l'opacification restèrent stables. Cette technique était en revanche contre-indiquée pour les jeunes patients en milieu de croissance faciale, en cas de sinusite maxillaire ou

d' hyperplasie du sinus maxillaire.

 

 

5.3 Coagulant procédure :

 

5.3.1 sous-muqueux diathermie :

 

Au début du XXe siècle, la coagulation électrostatique a vu le jour et on a assisté à une amélioration constante de ces instruments.

Avec cette technique , la sous-muqueuse du cornet inférieur est traitée avec de la chaleur profonde à haute fréquence, (ondes électromagnétiques de 106 – 1010 Hz),se produit alors une blessure induite par la chaleur.( La température produite par haute fréquence caustique peut atteindre 800° C).

La muqueuse doit être laissée intacte, ce qui réduit le potentiel de gonflement de la muqueuse hypertrophique.

 

Une distinction peut être faite entre «caustique monopolaire et bipolaire», où caustique bipolaire est censée être plus facile à contrôler. Williams a relevé la perte d’un cornet en raison de la nécrose suite à un «caustique monopolaire».

 

Techniquement, la procédure est simple: l’électrode à aiguille est insérée et pénètre dans la muqueuse + cornet + fin du cornet. (Durée: 3 à 6 secondes).

De bon résultats ont été rapportés, notamment sur des patients traités à cours terme (2 mois en post-opératoire) avec un taux de réussite d'environ 76% en particulier chez des patients sans rhinite allergique.

Agriculteur, dans ses recherches, souligne que ce traitement a de meilleurs résultats chez les patients présentant avant l’opération une moindre résistance des voies aériennes et recommande que la sélection préopératoire devrait en tenir compte.

 

En revanche, les résultats à long terme ne sont pas encourageants car les effets de la réduction des cornets ne sont pas permanents.

Lippert et Werner ont montré dans une étude rétrospective comparative que 2 ans après l'intervention, seulement 36 % des patients étaient satisfaits du résultat .

 

En 2003, Bergler propose de nombreuses indications pour l’utilisation de la coagulation plasma argon dans la chirurgie de la tête et du cou et pour la réduction des cornets.

L'effet décrit permet également l’élimination de leucoplasie ou des papillomes laryngés et expériences positives dans le traitement des épistaxies chez les patients avec télangiectasie héréditaire.L’opération sous contrôle endoscopique est recommandé pour que les parties turbinées postérieures soient accessibles.

 

Les résultats de trois grandes études sur les taux de réussite, les changements histomorphoplogiques et les complications sont disponibles.

 

Dans une étude prospective sur les 121 patients, avec une période de 16 mois de suivi, Bergler et coll. ont déterminé que 76 % des patients traités ont une amélioration de leur respiration nasale après une semaine et 83 % après 12 mois et ont trouvé des indications histologiques d’un re-epthelisation dans les 6 semaines.Une fonction ciliaire test après 3 mois a montré une fonction normale.

 

Ferri et coll. ont donné un taux de réussite de 87 % sur 157 patients observés sur 24 mois. Gierek et Jura-Szoltys avaient un taux de réussite de 88 % dans un groupe de 70 patients traités après 3 mois ; 73 % après 12 mois chez 47 patients.

 

Ottaviani et son groupe de recherche ont jugé que les effets secondaires étaient limités: saignements normaux, opération effectuée sous anesthésie locale et en ambulatoire et pansements nasaux inutiles.Mais selon les études décrites la coagulation du plasma argon ne peut être finalement évaluée, des études comparatives devraient suivre.

 

5.3.5 le traitement par radiofréquence :

 

Depuis environ 12 ans, le traitement par radiofréquence est une nouvelle technique de choix pour la réduction des cornets. (Administration directe d’une haute fréquence dans les tissus des cornets avec une température moyenne ne dépassant pas 75°C, mais néanmoins suffisante pour induire des thermonécroses.

 

L’opération peut être effectuée sous anesthésie locale et en ambulatoire. La sonde est introduite dans la tête du cornet sous vision directe. Il faut s'assurer ici d’une part que des dommages thermiques directs ne détruisent pas l'os et d’autre part, que cette sonde est maintenue à une distance suffisante.

 

Smith a fourni l’aiguille de l’applicateur, avec élément thermo mesurant en permanence la température des tissus et terminant automatiquement l’alimentation en courant à travers les réactions thermiques (procédure dite somnoplastie) .

 

Dans la littérature récente, cette méthode est une bonne alternative pour le traitement des cornets hypertrophiques. Cavaliere a montré ses avantages comme, la dispense de pansement nasal puisque le transport mucociliaire n’est pas affecté et la formation de croûtes post opératoires négligeables.

Dans l’ensemble, des résultats encourageants à long terme sont signalés.

 

En 2004, None a publié la première étude prospective, contrôlée.À l’aide d’une échelle visuelle analogique, 32 patients ont été interrogés sur leur respiration nasale après 8 semaines et 6 mois. Le groupe verum a présenté de meilleurs résultats que le groupe placebo. Malheureusement, aucun système de mesure objective pour l’évaluation de la résistance respiratoire nasale n'a été utilisé.

Haster rapporte un taux de réussite de 85 % après 39 mois chez 158 patients.Fischer et coll. ont eu un taux de réussite de 91 % avec 22 patients après 3 mois .

 

Dans une -analyse publiée récemment, Hytönen et ses collègues ont conclu que le traitement de radiofréquence du cornet est une technique moins stressante pour le patient .

 

5.3.6 procédures chirurgicales au laser :

 

En 1977, Lenz a réduit un cornet à l’aide d’un laser à argon inférieur pour la première fois Herby a élaboré les bases de l’utilisation de systèmes laser dans la chirurgie du cornet(Figure 8).

 

Chirurgie au laser du cornet inférieur :

 

Les lasers produisent un faisceau de lumière absorbée par les tissus. L’absorption dépend de la longueur d’onde de la lumière laser.

L’énergie libérée dans ce processus conduit à des dommages thermiques du tissu.

La profondeur de pénétration est donc dépendante de la longueur d’onde, l’absorption de tissus spécifiques et l’énergie de lumière appliquée.

Il est possible d’appliquer le faisceau laser soit d'une façon pulsative ou en continue.

 

Le laser est utilisé pour traiter l’augmentation du cornet inférieur, surtout s' il s’agit d’une tuméfaction isolée de la muqueuse.Le laser n’est pas adapté pour le traitement des changements structuraux anatomiques dans le système turbinal.

 

Dans une étude de 2000, Lippert et Werner soulignent que le laser idéal devrait fournir les avantages suivants pour la réduction des cornets :

 

  1. Caractéristiques hémostatiques

  2. Excision de tissu précis

  3. Une application souple

  4. Possibilité de traitement de l’os sans avoir de séquelles termiques avoisinantes.

 

Àctuellement, 6 systèmes de laser différents disponibles:

 

Le laser au dioxyde de carbone (CO2),

Le laser à l’argon,

Le néodyme : laser d’yttrium aluminium garnet (YAG),

Le laser de phosphate de cuivre titane (CTP),

La diode laser

Le holmium : laser d’yttrium aluminium garnet (YAG).

 

Laser CO2 :

 

Le laser CO2, (laser à gaz) est le système de laser le plus fréquemment utilisé dans la chirurgie de la tête et du cou. La longueur d’onde de la lumière émise (9,60 – 10.60 µm) est principalement absorbée par l’eau.

Comme la pénétration de la lumière laser est inférieure à 1 mm, (résultats garantis sur l’ablation de tissus.)Les méthodes utilisées varient considérablement. Une possibilité est l’application de lumière laser dans une direction de travail antérieur postérieur.D'autres auteurs décrivent une technique agressive où l'ensemble de la muqueuse dans le tiers avant du cornet est vaporisée.

 

Englender a décrit le mucotomy laser ou une excision de la muqueuse superficielle est effectuée sur la moitié avant du cornet à l’aide d’un scanner.

Le laser peut également servir comme un instrument de découpe pour turbinectomie partielle ou totale, ou résection intraturbinal.

 

Dansr leurs résultats de recherche, Lippert et Werner favorisent la méthode «single place»

seuls des points au laser (laser puissance densité 2 038 W/cm2, application temps : 1 seconde) frappent la tête du cornet toujours gonflée pour atteindre focalement le rétrécissement muqueux et la cicatrisation. (Avantage:réparation rapide de zones muqueuses intactes).

 

Des examens au microscope photonique et électronique de la muqueuse traitée au laser ont montré clairement que l’épithélium cilié se régénère dans une certaine mesure, tandis que le nombre de glandes seromucinous et sinusoïdes dans la sous-muqueuse a été réduit de façon permanente et le temps de transport mucociliaire a été considérablement augmenté.

 

Fukutake a démontré que la cicatrisation peut prendre un an et est encore plus prononcée, plus la puissance du laser est appliquée.

 

Avec la méthode single-spot recommandée par Lippert et Werner aux effets moins invasifs, les plaies guérissent après 3 à 6 semaines .

Le processus de cicatrisation retardée présente des inconvénients notoires comme la formation d'exsudat et de croûtes de fibrine nécessitant des soins intensifs pendant une phase prolongée.

Une dose réduite protège la muqueuse environnante, mais l’effet volume est moindre.En cas de déviation septale, une réduction au laser du cornet inférieur entraîne un risque accru de perforation septale.

L’utilisation du laser CO2 provoque davantage d’hémorragie secondaire contrairement à la diode laser et le laser Nd : YAG, du au caractère de la coupe du laser CO2.Un pansement nasal est recommandé pendant quelques heures. L’utilisation sous anesthésie locale est avantageuse.

 

Les résultats à long terme différent considérablement et sont compris entre 50 % et 100 %. Presque toutes les études rétrospectives, non comparatives, décrivent des techniques de chirurgie au laser différentes.Les résultats de ces études non homogènes sont donc incertains.

 

Lippert et Werner plus optimistes, rapportent des résultats à long terme entre 76 % et 93 %, indépendamment des techniques chirurgicales.

 

En 1998, dans la premiere étude prospective comparative publiée, aucune différence significative n’a pas pu être établie entre les différents et nombreux systèmes de laser existants, ni de différence significative pour le succès thérapeutique auprès de patients allergiques et non allergiques.

Takeno et Coll. ont examiné l’efficacité du laser CO2 sur des patients souffrant d’allergies saisonnières et perannuelles.L’opération a été bénéfique pour les patients souffrant d’allergies saisonnières suivis sur 4 mois mais non concluante sur le suivi à long terme.

 

Le laser argon :

 

Le laser argon est un laser d'ion avec une longueur d’onde de 0,48 – 0.52 µm, instrument idéal pour le traitement des altérations vasculaires pathologiques.

L’effet hémostatique est utilisé dans le front bien vascularisé du cornet inférieur. Un traitement intranasal « spots Osler » dans le cas de télangiectasie héréditaire a été décrite par Parkin et Dixon en 1981.

La réduction des cornets comme une option de traitement a déjà été mentionnée ci-dessus.

Le laser argon est habituellement utilisé en mode continu avec 2 à 4 watts. Avec l’aide d’un tube protecteur de quartz, la fibre de laser empêche toute contamination .

 

Lenz a réalisé la carbonisation du laser au bord libre du cornet inférieur sous anesthésie locale.Il a publié ses résultats avec cette technique en 1985.

Actuellement,2 000 patients ont été traités. Sur les 411 patients suivis sur 5ans: 80 % étaient satisfaitst.

Toutes les opérations ont été réalisées sous anesthésie locale ; un pansement nasal n’était pas nécessaire.

 

Inconvénients notés par Lenz :

 

La durée de la cicatrisation des plaies,comprise entre 3 et 6 semaines

Suivi intensif du à la formation de croûtes (opacification de la prophylaxie).

Le laser argon n’a pu être utilisé largement car son prix d'acquisation était plus élevé que les autres lasers.

 

Néodyme : laser yttrium aluminium garnet (YAG-laser) :

 

Le laser Nd : YAG est un laser à semi-conducteur ,avec une longueur d’onde infrarouge de 1,06 µm. Sa profondeur de pénétration peut allée jusqu'à 1 cm .

 

Comme la réaction thermique est plus élevée que dans les autres systèmes de laser, la limitation d’énergie pour 1000 watts/cm2 est recommandée. Afin déviter l’ostéite de l'os turbinal, la durée d’application doit être limitée à 0,5 secondes maximum.La lumière laser est effectuée à l’aide d’une fibre souple légère sous contrôle endoscopique.avec contact ou sans contact.

 

En raison de la grande quantité d’énergie libérée absorbée par le plexus veineux sous-muqueux, une vascularite est induite, réduisant ainsi sensiblement la taille du cornet durant la cicatrisation.

Cependant, les changements indésirables de la muqueuse sont considérables.Lippert et Werner rapportent la formation de croûtes avec risque accru de formation d’opacification.

L’utilisation dosée du laser conserve en grande partie l’épithélium cilié respiratoire intact et n’altère pas significativement la clairance mucociliaire.

 

Contrairement au laser CO2, le processus de cicatrisation se déroule beaucoup plus lentement et exige que le patient soit attendre plusieurs mois avant de bénéficier des résultats du traitement.Les hémorragies graves peropératoires et postopératoires ne bougèrent pas.

(Lasers Nd : YAG considérés et utilisés par Lippert et Werner comme indication principale pour le traitement de l'hypertrophie du cornet inférieur).

Nicoliene et ses collaborateurs ont réséqué une point muqueux sur toute la longueur du cornet.Chez 121 patients suivi sur 1 an, un taux de réussite de 85,9 % a été rapporté.

 

Olthoff a utilisé le laser Nd : YAG pour le traitement de réduction de volume sur 83 patients ayant des symptômes allergiques et vasomoteurs. Après 4 semaines, il a noté un taux de réussite de 80 % dans les deux groupes.En examinant ces résultats, ils sont comparables à ceux des interventions chirurgicales conventionnelles.

La phase de rétablissement, prenant plusieurs mois, présente un sérieux inconvénient si bien que cette technique n'est plus appropriée aujourd'hui.

 

Cuivre-titane-phosphate-laser (laser ou CTP) :

 

Le laser CTP appartient au groupe des lasers à semi-conducteurs.(Laser de lumière verte, spectre visible, d'une longueur d’onde 532 nm ,donc très bien absorbée par l’hémoglobine et la mélanine).Par l’hémoglobine, une coagulation sélective des vaisseaux muqueux de surface est possible allant jusqu' à 0,5 mm.

 

L’énergie lumineuse est absorbée par l’hémoglobine, qui dénature la protéine et endommage l’endothélium ; résultats de fermeture microvaisseaux.

Pour les applications endonasales, un endoscope avec une chaîne de lumière intégrée a été développé.

 

En 1989, Levine utilise pour la première fois le laser CTP pour le traitement d’un dysfonctionnement des cornets .

En mode de contact, les parties des cornets ont été carbonisés avant en forme de croix afin de préserver les petites cellules épithéliales.La guérison prenait 6 à 8 semaines et le taux de réussite était de 85 %.

Des études plus récentes soulignent également ces taux élevés de réussite entre 81 % et 87 %.

Plusieurs critiques devraient être mentionnées comme l’obstruction nasale postopératoire due à un exsudat muqueux, œdème et fibrine, de quelques semaines, le manque d’homogénéité concernant le nombre de cas, la période de suivi et la position du laser.

 

Le seul paramètre constant est le mode d’onde entretenu.Dans l’ensemble, les études montrent que le laser CTP est adapté à la réduction des cornets. Il est sûr à utiliser et peu compliqué.

La raison de la diffusion limitée du laser est le coût élevé associé à l’application limitée.

 

Laser diode :

 

Le laser diode (Figure 9 (Fig. 9)) émet des rayons infrarouges invisibles (longueur d’onde de 810/940 nm) et peut provoquer des réactions thermiques de muqueuse humaine de 5 mm de profondeur.(Avantages:forte modulation du courant électrique, fonctionne avec peu d’effort).

 

Figure 9 a – d :traitement des deux cornets inférieurs hypertrophiques avec le laser diode.(Biolitec AG, Jena, Allemagne). Paramètres au laser : 10 watts, onde entretenue, fibre de laser : 400 µm, énergie de traitement : 279,16 joules, durée du traitement : 28,05 secs. …

 

La première expérience a été réalisée par le groupe de recherche du Min en 1996.

Janda et Caffier ont été en mesure de confirmer des résultats satisfaisants avec le traitement des cornets hypertrophiques.

Janda a examiné 76 patients sur 6 à 12 mois.Après 6 mois:86 % avaient une amélioration de leur respiration nasale et 76 % après 12mois.

Pour 42 patients, Caffier a eu un taux de réussite de 88 % après 6 mois et 74 % après 12 mois.

Une semaine après, aucun oedème muqueux n'était présent et 6 semaines après l’opération,il n’y avait plus de croûtes.

Ces résultats encourageants, en contrairement à la première étude, atteignaient 41% de réussite .

De plus, par rapport aux autres lasers, l'acquisition du laser diode est moins coûteuse.

 

Holmium yttrium-aluminium-granat-laser (YAG-laser) :

 

Le laser holmium : YAG à semi-conducteurs (Laser YAG) a une longueur d’onde de 2 123 nm.

Il a une profondeur de pénétration très faible de 0,4 mm,et permet de couper l’os avec précision.

 

L’effet laser est basé sur la photoablation afin que pratiquement aucun tissu perifocal n’endommage les résultats. Grâce à sa «bonne ablation», très peu d’énergie thermique est efficace sur la surface de la muqueuse.

 

Malgré cela, l’exsudation de fibrine et la formation de croûtes se produisent. Celles-ci guérissent sous

3 à 6 semaines. Comparé aux autres lasers , un léger saignement peut survenir après l’opération en raison d'e la coagulation.Peu d'expériences cliniques avec le laser Ho : YAG t ont été réalisées,dues à une diffusion limitée en raison du coût onéreux de ce laser..

 

Serrano et coll. rapporte un taux de réussite de 52 %. Leunig a réalisé la meilleure respiration nasale avec 77% de réussite chez 52 patients après un an.

Dans une analyse comparative entre le laser Ho : YAG et le laser diode, Sroka et Leunig ont déterminé un taux de réussite 7,5 % pour le laser Ho : YAG et de 74,4 % pour les possibilités,après un suivi de 3 ans.

Le taux de réussite pour le laser caustique à haute fréquence était de 50 % et 36 %, négatif à long terme.

 

Reste à savoir maintenant si le laser s'inscrit dans les principes de la chirurgie endonasale moderne, préconisant une réduction individuelle du volume avec le maintien de la fonctionnalité du cornet.

 

En effet, de grandes quantités d’énergie permettent une bonne réduction du volume, mais occasionnent des séquelles considérables sur la muqueuse et la sous-muqueuses.

La quantité d'énergie utilisée avec ce laser n'est pas satisfaisantepuisque pour conserver un maximum l’épithélium, il faut de faibles quantités d’énergie, mais dans ce cas, la réduction du volume du cornet est insuffisante.

 

SAPCI a attiré l’attention sur ce problème dans une étude sur 45 patients. Il a comparé l’efficacité de 3 techniques : L'ablation par laser CO2, la turbinectomie partielle, l’ablation par radiofréquence.

 

Toutes ces techniques de réduction de cornets occasionnaient une réduction significative de la résistance respiratoire nasale, donc pas valables.

 

Dans le cadre de l’évaluation fonctionnelle, il a démontré que le laser CO2 provoquait plus de séquelles importantes sur la muqueuse que les deux autres techniques et le temps d'acheminement de l’albumine avec Tc – 99m,( indicateur de la clairance mucociliaire), prenait plus de 3 mois,après l’opération.

 

Les systèmes laser ne remplissent donc que partiellement les conditions actuelles.

Il faut espérer des avancées prometteuses avec les progrès technologiques. À l’avenir, le laser assisté par ordinateur permettra une utilisation optimale des effets biophysiques des systèmes individuels, afin d'obtenir la meilleure protection possible des structures adjacentes par excision des tissus.

 

 

6- Traitement du cornet moyen

 

Le cornet moyen a sert à rechauffer, humidifier l’air inhalé .Il achemine l’air vers les zones olfactives significatives à la base du front, en évitant en même temps, un écoulement turbulent dans le méat moyen nasal. En conséquence, il favorise indirectement la clairance mucociliaire.

Contrairement au cornet inférieur, la résistance nasale respiratoire n’est pas réglementée par le cornet moyen.

 

Résumé des changements pathologiques du cornet moyen :

 

Pour toute indication de correction du cornet, l’objectif chirurgical sur le cornet moyen sera la préservation intacte du cornet anatomiquement, suivant les patients.

De nombreuses publications existent sur le traitement du cornet moyen dans le cadre d’opérations endonasales. Les techniques comprennent la « recto-verso caustique», la cryothérapie, le laser chirurgical, la résection partielle ou totale.

 

3 approches chirurgicales utiles :

 

1. Médiatisation (modification de la position)

2. Réduction

3. Résection.

 

 

6.1 Médiatisation temporaire de septum-cornet-suture :

 

La latéralisation(position plus à droite ou à gauche) du cornet moyen est une conséquence négative des interventions endoscopiques fonctionnelles. Le risque est actuellement d’environ 43 %.

 

Une médiatisation ( modification de position) ne garantit pas une absence de récidive, Friedman et coll. ont démontré que 94 % des patients restent asymptomatiques à une médiatisation.

Le changement de position du cornet moyen a donc été écarté ; 60 % des patients ne présentaient aucun symptômes.

 

L’objectif thérapeutique repose ici sur la médiatisation du cornet moyen jusqu'à la fin du processus de cicatisation dans le méat nasal moyen .

Dans la technique deRettinger, le cornet moyen est attaché à la cloison à l’aide d’une suture de fils 3/0 de vicryl résorbables. Le point est fait pour que la suture se trouve en face de la tête du cornet.

Le fil est coupé court afin de minimiser la formation de la croûte.

 

Dans une étude rétrospective, 85 % des cornets moyens étaient dans une position médiane sans contact avec la paroi nasale latérale et le septum.

Chez 15 % des patients se développaient des adhérences latérales ou internes sans incidence négative pour l’odorat ou la respiration.Cette technique présentait l'avantage d' un contrôle approximatif allant du cornet jusqu'à la cloison, sans avoir besoin d’utiliser un tampon pour le méat moyen .

 

Hewitt et Orlandi ont confirmé ces résultats: chez 89,2 % des 85 patients étudiés, ils trouvaient une position médiane du cornet moyen et 10,8% d' adhérences.

Thornton, lui, a retrouvé une position médiane du cornet moyen chez 99% des 31 patients étudiés.Koch a également confirmé les résultats positifs de la suture des cornets sur le septum après examen de 55 patients, 9 à 18 mois après l’opération.

Une seule petite opacification latérale était présente chez un patient. Certains patients ont signalé une hyposmie (perte de l'odorat), mais spontanément réversible après le retrait des points de suture.

 

En 2008, Friedman et Schalch ont présenté une technique de suture libre pour la médiatisation permanente. En utilisant un rasoir produisant des plaies de surface correspondante,ils mettaient un adhésif de tissu d’albumine bovine (Bio-colle. CryoLife, Inc., Kennesaw, GA, é.-u.) «scotchant» le cornet moyen à la cloison nasale. Comme l'adhésif colle en 2 minutes, aucune tampon n'est nécessaire.

212 patients,surveillés pendant 6 mois ont été opérés avec cette technique de médiatisation des cornets, il n'y eut aucune complication grave ni dysfonctionnement olfactif.

 

Bolger et les autres, relevant une opacification contrôlée entre la lame médiane du cornet moyen et la muqueuse septale, ont apporté quelques modifications, reposant cette fois sur des incisions opposées faites sur la muqueuse et un tampon laissé pendant 10 jours.

Cette technique de suture semble trop traumatisante.Les taux de réussite ne sont pas mentionnés dans l’étude.mais les enquêtes signalent des résultats probants. Les complications septale-cornet-suture ne sont pas indiquées.

 

6.2 Réduction du cornet moyen :

 

La concha bullosa peut être pneumatisée suivant les individus. Le traitement chirurgical dépend des plaintes des patients. Les variantes de pneumatisation (cas 1 et 2 ) sont plutôt asymptomatiques, en revanche en cas (3) de «concha bullosa élargie» où des symptômes de sinusite chronique ou douleurs faciales importantes sont retrouvés, un traitement chirurgical de réduction de la concha bullosa est alors indiqué. De nombreuses techniques chirurgicales sont répertoriées dans la littérature.

 

Pirsig et Huizing réduisaient le cornet moyen en enlevant d’abord la muqueuse des deux côtés, puis ouvraient la concha et réséquaient la paroi de la muqueuse interne ainsi que les lamelles osseuses moyennes.

En 1996, Har-el et Slavit modifièrent quelque peu cette technique. (3 patients sur 43 avaient développé une opacification postopératoire entre la paroi latérale et le cornet moyen). Ces spécialistes recommandèrent le curetage de la muqueuse interne afin d' éviter le développement de mucocèle, complication rare en cas de réduction de la taille de la concha bullosa.

 

En 2001, Dogru modifia la technique de Har-el und Slavit en enlevant la totalité de la muqueuse, suite à une incision verticale, au-dessus de la tête du cornet, à l’aide d’un «Blakesly» particulier non traumatique de réduisant la concha bullosa , Cette méthode a été comparée à la turbinoplastie latérale.Le suivi allait de 4 à 47 mois. Dans le groupe 1 (Réduction), on a relevé 9,7% d' opacification, dans le groupe 2 (Turbinoplastie latérale partielle): 27 %. La différence était significative.

 

Une procédure plus radicale pour la réduction de la concha bullosa est la turbinectomie partielle latérale, déjà décrite par Messerklinger. (Une surface de plaie créée constitue le fondement de l’opacification latérale.Cette plaie de surface peut être couverte par un «pedicalled» de lambeau muqueux postérieurement.

 

En 2004, Sigston et Iseli ont proposé cette technique en 2004 Dans leur étude, le lambeau muqueux a été utilisé chez 28 patients (groupe I), comparé aux 19 patients du (groupe II) de contrôle. Après 3 mois, il y avait 7 % d’opacification pour le groupe I et 21% pour le groupe II.

En cas d'augmentation anatomique ou pathologique du cornet engendrant des symptômes et douleurs, la réduction à l’aide de la technique citée serait une option de traitement.

Les techniques conservant la muqueuse latérale et médiane semblent mieux convenir pour le processus fonctionnel de cicatrisation.

 

6.3 la résection du cornet moyen :

 

Depuis 1920, la conservation ou resection du cornet moyen en chirurgie ndonasale fait l’objet de vives controverses.

Pour les partisans: la résection du cornet moyen empêche l’apparition d’opacification et garde l'ostium du sinus maxillaire libre. Au contraire, les défenseurs de Messerklinger prônent la conservation du cornet moyen comme organe fonctionnel important et comme un repère anatomique.

 

Swanson et coll. rapportent un risque accru de sinusite frontale ,due à une augmentation importante de l'inflammation pathologique de la muqueuse dans le sinus frontal, après résection du cornet moyen.

D’autres auteurs ne trouvent aucune augmentation de l’incidence de la sinusite frontale après résection du cornet, mais observent plutôt une augmentation de la perméabilité du passage nasal.

 

Sur 155 patients qui avaient subi une réduction partielle de cornet, Fortune et Duncavage rapportent un taux de sinusite de 10 %.confirmé par Havas et Lowinger.

 

Giacchi et coll. ont réalisé 100 ethmoïdectomies en comparant 50 patients dont le cornet moyen avait été

retiré avec 50 patients où le cornet était préservé sur 2 ans.

Il n'y avait aucune différence entre les deux groupes concernant l'augmentation des sinusites frontales ou sténose de recessus frontal. Toutes ces études ont donc une portée limitée.

 

 

Shih et son groupe de recherche ont présenté une étude intra-individuelle de 31 patients avec un suivi de 2 anse. Seul, le cornet moyen droit était réséqué, le gauche, lui, était intact.

 

8 patients sur 31 ont développé des adhérences postopératoires.

4 sur le côté droit et 3 sur la gauche.

1 sur le plan bilatéral.

 

Les résultats ont montré que cette résection de cornet n’avait aucune conséquence négative sur la réussite du traitement en cas de chirurgie fonctionelle endonasale.

 

Il est difficile de se prononcer clairement sur le taux de réussite de résection partielle du cornet moyen vu l'absence de résultats à long terme des études contrôlées. Il semble évident que la résection partielle du cornet entraîne un taux d’adhésion inférieur par rapport à la supression totale du cornet moyen.

 

Les experts soulignent en général après une résection partielle une modification (polypes) du cornet et moyen avec une muqueuse sévèrement atrophiée et enflée.

 

7 Chirurgie de cornet au cours de l’enfance :

 

Les dimensions anatomiques du nez chez l’enfant sont minuscules : la longueur du cornet inférieur entre 1et 3 ans est d'environ 30 mm alors que chez l'adulte, il est de : 35 à 50 mm.

 

La cause de l’obstruction nasale respiratoire chez l'enfant n'est pas vraiment bien définie. Elle pourrait être provoquée par une hypertrophie des cornets, après avoir exclu une déviation septale, des végétations adénoïdes et des corps étrangers. Elle est souvent observée en cas de rhinite allergique et diagnostiquée surtout chez des enfants asthmatiques, avec problèmes bronchiques et prise de cortisone en simultanée. Une augmentation pathologique des cornets est retrouvée chez ces enfants.

 

Chez les nouveaux-nés et les nourrissons qui ont reçu des gouttes décongestionnantes où une une rhinite médicamenteuse différentielle est diagnostiquée (la muqueuse du cornet réagit paradoxalement, un œdème se forme pouvant expliquer l'obstruction nasale respiratoire mais ce n'est qu'une hypothèse).

Une hypertrophie secondaire du cornet d’étiologie incertaine est le « syndrome du nez bouché ». Ici,on retrouve une obstruction nasale durant plusieurs jours, ou semaines, mais qui réagit bien aux décongestionnants .

 

Une cause moins fréquente de l'obstruction nasale chez l'enfant est liée à des déformations d’altérations génétiques ou à des malformations dentaires. (Un ronflement la nuit, une respiration avec la bouche ouverte, une rhinorhée, une xérostomie ou anosmie sont retrouvés) .

 

Les conséquences de l'obstruction nasale dues à un conditionnement perturbé d’air provoquent chez l'enfant des maladies, des infections des voies respiratoires supérieures et éventuellement une altération de la croissance faciale avec une respiration permanente par la bouche.

 

Stoll met en garde sur le traitement chirurgical des cornets chez l'enfant, devant être effectué avec beaucoup de prudence, afin d’éviter des troubles de croissance liés à l'intervention.

Il recommande et préfère les méthodes douces qui ont l'avantage de se renouvelées. Compte tenu de l’absence de résultats scientifiques, Stoll considère que la résection chirurgicale des cornets chez l'enfant est inacceptable .

 

Thompson, qui a pratiqué des turbinectomies partielles ou totales sur 22 enfants âgés de 9 à 15 ans avec suivi de 7 à 51 mois, a obtenu un taux de réussite de 68 %, grâce au questionnaire rempli par les enfants et leurs parents et n'a relevé aucune augmentation de complications telles que l'hémorragie, l'opacification ou problèmes olfactifs.

 

Ophir et coll. ont traité 17 patients de moins de 16 ans par turbinectomie totale. Il ont eu un taux de réussite de 91 % et aucune formation de croûtes, rhinite atrophique ou ozène n' était présente.

Percodani et coll.ont mentionné un taux de réussite de 90 % chez 38 enfants traités avec une turbinectomie totale . 27,3 % des enfants, suivis de 6 mois à 4 ans,ont vu une amélioration de leur asthme .

 

En 2003, Segal et coll. après réalisation de turbinectomies totales sur 227 enfants, âgés de moins de dix ans., rapportent qu'après 1 an:

  • 78,9 % étaient exempts de symptômes.

  • 14,5 % avaient des symptômes atténués.

  • 6,6 % n'ont montré aucun changement.

 

Aucune détérioration post-opératoire de l’obstruction nasale n'a été relevée cependant, 6,6 % des enfants ont développé une opacification au cours de la cicatrisation qui exigeait souvent une intervention.

 

La croissance faciale médiane, sur suivi de 14 ans, était normale dans l'ensemble.Un enfant présenta une hypolasie (un développement insuffisant ou arrêté) du sinus maxillaire. Des indications cliniques pour une rhinite atrophiante ou ozènè après 14 ans n’ont pas été démontrés.

 

Pour Segal et coll, la cause la plus fréquente d’échec thérapeutique était une résection incomplète de cornet. Selon eux, le taux de complications après résection totale de cornet était plus faible s'expliquant par le climat chaud et humide en Israël.

Cette étude réalisée sur un nombre important de participants avec un long suivi paraît convaincante cependant elle doit être prise avec réserve, en raison du jeune âge des patients.

Moore et Kern démontrent d'ailleurs qu'une rhinite atrophique peut seulement se manifester à l’âge adulte.

 

La respiration a été évaluée avec des plaques Podoshin-Gertner. (La quantité d’air expiré est calculée grâce à la taille de la surface de condensation sur une plaque de métal).

Weidner et Sulzner, ont obtenu un taux de réussite de 89% avec un suivi de 24 mois chez 64 enfants traités avec une turbinectomie.

 

«La résection rayée» de la muqueuse est une technique moins agressive car on excise seulement la muqueuse visible tangentiellement avec des ciseaux. La partie médiane de la muqueuse est conservée afin d'éviter la prophylaxie et l’opacification. Avec cette technique, la muqueuse se régénère et se développe à nouveau.

 

Selon Stoll, comme la respiration nasale chez l'enfant peut s'améliorer fonction des facteurs de croissance, un traitement chirurgical ( turbinoplastie) ne devra être indiqué qu'après un long suivi et seulement en cas d'épaississement important muqueux et augmentation spongieuse de l’os turbinal. Dans ce cas, la turbinoplastie antérieure est recommandée et présentée comme un traitement de préservation de la muqueuse .

 

Les différents lasers utilisés chez l’enfant, en cas de décongestion, sont les mêmes que chez les adultes :

 

Le laser CO2 et le laser argon sont indiqués pour la réduction des cornets chez l'enfant, en revanche,

le laser Nd :YAG pénétrant plus profondément, ne doit pas être utilisé .

L’application du laser CO2 provoque de faibles douleurs postopératoires, le risque d’hémorragie nasale est minime. Aucun pansement nasal n'est donc nécessaire, mal toléré par les enfants.

 

Au cours d'une nouvelle expérience, le groupe de recherche de Rejalia a testé le laser Ho:YAG, pour la réduction des cornets. Le laser YAG semblait adapté pour l’élimination de la muqueuse épaissie et présenté peu de complications puisqu'une minime excision de tissu était effectuée. En revanche, l'effet thérapeutique était de courte durée.

Le laser CO2 utilisé chez l'enfant, est présenté comme une chirurgie invasive minimale puisque c'est une technique unique et faite sous anesthésie générale.) Les parents doivent t être informés du suivi intensif avec rinçage nasal et pommades .

 

8. Syndrome du Nez « Vide » :

 

Cette expression « Syndrome du Nez Vide » (ENS) ou « Syndrome du Nez Vide de Stenkvist » a été trouvée par Kern et Stenkvist en 1994, suite à une étude d'images scanographiques des sinus, montrant une perte considérable de tissu dans la région des cornets inférieurs et moyens.

Ils ont surnommé ce phénomène le «Nez Vide». ( Figure 10 )

 

Figure 10: Représentation TDM d’un patient ENS .Les deux cornets inférieurs et moyens ont été réséqués, seuls les vestiges du cornet ont été préservés.

 

Kern et Stenkvist ont observé cliniquement que les patients dont les cornets inférieurs et moyens étaient partiellement ou totalement réséqués, présentaient des symptômes croissants d'obstruction et de sécheresse nasale ainsi qu 'une augmentation de croûtes, alors que les fosses nasales étaient élargies par la résection du cornet, c'est ce qu'ils surnommèrent: «L'obstruction nasale paradoxale ».

 

Dans la littérature anglo-américaine, l'ENS est divisé en 3 catégories :

 

  • L' ENS cornet inférieur: (ENS-IT) (Description de l'état du patient après résection du cornet. inférieur )

  • L 'ENS du cornet moyen:(ENS-MT) (Description de l'etat après résection du cornet moyen.

  • ENS pour la résection de l'ensemble des cornets .

 

L’ENS est donc une affection iatrogéne «provoquée par la chirurgie», appelée également: rhinite atrophique secondaire, à distinguer de la rhinite atrophique primaire.

(La rhinosinusite chronique, les maladies granulomateuses, le traumatisme nasal ou la radiothérapie provoquent aussi une rhinite atrophique secondaire).

 

L’apparition de la rhinite atrophique primaire est souvent spontanée sans cause identifiable et se caractérise par une progression lente. Sur le plan histologique, elle se caractérise par l’absence de cellules caliciformes, de cils et la présence d’infiltrats inflammatoires.

La vulnérabilité importante de l’épithélium et l'altération de la régénération de la muqueuse nasale entraîne une endartérite oblitérante (inflammation des artères) avec épaississement des vaisseaux et des capillaires dilatés du sous-épithélial. Les modifications histologiques expliquent la faiblesse du transport mucociliaire .

 

L’humidité dans le nez est réduite car la disparition des cellules mucineuses (productrices de mucus) entraîne une réduction de la sécrétion nasale liquide et visqueuse des cellules et une diminution des des cils jouant un rôle essentiel dans l'élimination des agents infectieux et le transport des particules, vers le naso pharinx puis l'estomac.

La stase (la disparition pathologique) de la sécrétion nasale engendre la formation de croûtes infectées, qui affaiblissent les défenses immunitaires et favorisent l'apparition d' infections, rhinites et sinusites.

 

 

L’étiologie de la rhinite atrophique primaire n’est pas clairement définie et elle fait l'objet de nombreux débats et hypothèses (facteurs endocriniens, déficits nutritionnels, infections bactériennes avec ozène de Klebsiella, «Bacillus foetidus», Staphylocoque dorés «Proteus mirabilis et Escherichia coli».

On sait seulement que la rhinite atrophique primaire est plus fréquente dans les pays «sous développés» qu' industrialisés, la pauvreté entraînant d'une part, un mauvais état nutritionnel et d' autre part un manque d’antibiotiques, pourrait expliquer ce phénomène.

 

La rhinite atrophique primaire est étroitement liée à la sinusite récidivante, épistaxis, anosmie, perforation septale et douleur faciale. Elle se caractérise par l'atrophie progressive de la muqueuse, la sécheresse nasale, la formation de croûtes et d'odeur fétide dans le nez.

Les patients ENS présentent également ces symptômes toutefois c'est l’obstruction nasale paradoxale fréquemment accompagnée d’essoufflement et de difficultés respiratoires qui constitue le principal symptôme.

 

 

Dans la littérature, la terminologie varie entre rhinite atrophique, rhinite sèche et ozène :

 

La rhinite sèche se caractérise par une muqueuse nasale chronique sèche avec hypertrophie.

L'ozène, trouble chronique de la muqueuse nasale, se définie par une atrophie progressive et une dégénérescence de la muqueuse dues à une résection de l’os turbinal (cornet inférieur) et du cornet moyen à la base frontale.

Ainsi, l'ozène diffère de la rhinite atrophique, affecte rarement le tissu sous-muqueux. A la rhinoscopie, on voit un élargissement de la cavité nasale principale, en particulier dans les parties postérieures et dans le passage nasal inférieur et moyen.

 

A noter que l’élargissement des fosses nasales, la formation de croûtes se produit dans les zones médianes et postérieures du nez. L’ozène, dont la caractéristique principale est l' odeur fétide nasale peut devenir invalidante et source d'isolement social.

Les patients qui souffrent d' ozène développent également une anosmie secondaire, et n'ont donc pas conscience de cette odeur nauséabonde. Depuis ces dernières années, l'utilisation importante des antibiotiques dans les pays industrialisés a favorisé une diminution conséquente de l’ozène

 

Le nez sert à réchauffer, humidifier , nettoyer, filtrer l’air inspiré. Un nez « fonctionnel» s’adapte à l’air inhalé en quelques secondes (échange optimal de gaz pulmonaire). Pour que cela soit possible, il faut tenir compte d'une part de l’anatomie et la morphologie nasale (respect de la paroi nasale latérale : début du cornet inférieur, la base frontale : début du cornet moyen) et d'autre part de la fonction de la muqueuse.

 

Les facteurs suivants sont particulièrement pertinents dans la climatisation nasale :

 

  • La surface de la muqueuse fonctionnelle.

  • La relation entre la surface de la muqueuse et le volume nasal

  • Le temps de contact de l’air respiratoire avec la muqueuse

  • Les caractéristiques de débit d’air

  • La température et l’humidité la variation entre la paroi nasale et de l’air en continu.

 

Les cornets, (en particulier inférieurs), agissent comme des diffuseurs du débit d’air qui passe d’un flux laminaire à un écoulement turbulent après avoir frappé la tête du cornet, (essentiel pour le réchauffement et l'humidification de l'air à l’interface de la muqueuse).

 

Un air «sain» inhalé est synonyme de résistance nasale inférieure. Une augmentation de la résistance nasale entraine immédiatement des changements anatomiques dans le nez, un dysfonctionnement du débit d’air non inhalé et de la respiration. Les perturbations fonctionnelles ont donc des effets négatifs directs sur la climatisation. Les causes de dégradation de ce système sensible sont nombreuses.

 

Changements anatomomiques et pathologiques :

 

  • (Sténose vestibulaire, une Columelle large et rétraction de la columelle avec ptose de la pointe du nez, etc.).

  • Dans la cloison nasale:(déviation septale, sténose de la valve nasale, perforation du septum).

  • Et/ou dans la paroi nasale latérale (hypertrophie cornet, l’absence d’un ou tous les cornets, déformations externes du nez).

 

Ceux-ci peuvent se produire soit individuellement ou combinés.

 

Le Syndrome du Nez Vide est une entité spéciale de la rhinite atrophique secondaire, se développant principalement suite à une résection d'un ou de la totalité des cornets, présente une variété importante et divers de symptômes chez les patients qui en souffrent.

 

La plainte principale est l'obstruction nasale, totalement illogique puisque les vox nasales sont largement ouvertes, surnommée:« obstruction nasale paradoxale »

Pour les orls, les malades chroniques sont difficiles à traiter car les traitements thérapeutiques sont limités et aléatoires et les attentes des patients difficiles à satisfaire.

 

Comme l' ENS est une complication irréversible de la chirurgie et qu'il n'existe aucun traitement,

on recommande au patient un traitement conservateur, se limitant aux soins de la muqueuse avec des inhalations quotidiennes et application de pommade.

En cas de formation de croûtes solides, avec ou sans ozène, un traitement antibiotique à long terme est indiqué mais malgrès tout il y aura une diminution mais pas une disparition des croûtes.

 

Les chiffres exacts concernant l' ENS en Allemagne ne sont pas connus car le profil clinique, la symptomatologie différente d'un patient à l'autre et le diagnostic exact ne peut être clairement établi, malgré l’anamnèse classique de chirurgie endonasale antérieure.

 

Lien de causalité entre le débit d’air pathologique et la climatisation dans le SNV :

 

L’Université «NT Clinic Ulm», a été la première à étudié la fonction de climatisation nasale chez 10 patients ENS. La dynamique des écoulements d’air pendant l’inspiration et l’expiration a été représentée par des simulations de flux numérique par IRM. À l’heure actuelle, aucune étude similaire existe.

 

Les résultats de cette étude ont montré que :

 

  • La température de l’air inhalé dans «la région» de la valve nasale et du cornet moyen était plus élevée chez les patients ENS que chez les patients en bonne santé.

  • La température dans le nez chez les patients ENS était un peu réduite.

  • L’humidité des fosses nasales était nettement plus faible chez les patients ENS

 

La sensation de «nez sec» chez les patients ENS s’explique par les valeurs d’humidité abaissée d’air inhalé. a formation de croûtes abondantes s’explique par la climatisation déficiente.En observant

la vitesse du courant pour la température de l’air, dans les régions très chaudes, une vitesse plus faible d’écoulement se produit en même temps.

En revanche, quand il fait froid , avec des faibles températures, il se produit une grandes vitesse d’écoulement. C' est pour cette raison que chez les patients ENS, la température était plus faible dans les narines que dans les sections arrière du nez. Lindemann et son groupe de recherche avait les mêmes conclusions .Normalement, un temps de contact prolongé conduit à une climatisation suffisante d’air.

 

Keck et coll, en alternant l’air chaud-humide et froid-sec, ont déterminé des conditions optimales pour la climatisation de l’air dans le nez et les voies respiratoires profondes.

Dans le cas d’un dysfonctionnement de la muqueuse provoqué par une réduction de la muqueuse suite à une résection du cornet, une diminution de la saturation de la vapeur d’eau entraîne une augmentation de température de l’air accompagnée d’une réduction de l’humidité absolue.

 

Il est donc impossible pour les patients ENS de bénéficier d'un air climatisé optimal par le biais de conditions « subtropicales » dans le nez et c'est pareil pour les voies respiratoires trachéales et pulmonaires.

En regardant les forces de cisaillement qui apparaissent sur la surface de la muqueuse, on voit qu’elles sont dans une relation linéaire à la vitesse d’écoulement.

Quand on respire calmement, la pression de la muqueuse est autour de 1 PA. Les régions où il y a une augmentation du cisaillement sont, la région de la valve nasale et les sections antérieures du cornet moyen (Figure 13 ).

 

Elad et coll. établit un lien direct entre le degrès de pression des forces de cisaillement, le degrès de température du nez et l’expérience subjective de la respiration nasale libre et sur des stimuli neuronales comme température de l’air et le volume, dépendant également de l’efficacité fonctionnelle des cellules caliciformes dans la muqueuse du cornet, déclenchée par des conditions particulières de pression, déterminant ainsi la sécrétion de mucus.

 

Des études ont démontré que des stimulations mécaniques, comme la pression et les forces de cisaillement, peuvent moduler positivement le transport antagonistiques dans les cellules épithéliales et endothéliales .

 

Figure 13 : Représentation de pression-profil simulé chez un sujet sain (Pression mesurée en Pa).

 

Les valeurs de pression optimale chez les personnes en bonne santé et la production de mucus des cellules caliciformes, mais aussi la fonction ciliaire permettent de réglementer la clairance mucociliaire sur un niveau cellulaire.Pour cela, il faut un bon équilibre entre les valeurs de pression et la force de cisaillement sur la muqueuse nasale.

 

Chez les patients ENS, ces mécanismes de régulation sont perturbés .Les courbes de pression montrent une chute plus rapide de pression entre les régions nasales antérieures et postérieures.

 

Figure 14 : Représentation exemplaire pression-profil simulé dans un patient d’ENS (Pression mesurée en Pa).

 

La réduction chirurgicale des fosses nasa

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